Anestezjologia położnicza uważana jest za specyficzną i trudną dziedzinę medycyny. W wielu krajach powstają wytyczne opracowane przez ekspertów w celu poprawy standardów opieki nad rodzącą, dostosowania ich do najnowszej wiedzy, a także wyeliminowania błędów w sztuce.

W Polsce w 2009 r. odbył się pierwszy zjazd poświęcony tematyce znieczulenia w położnictwie oraz wydano pierwsze wytyczne analgezji zewnątrzoponowej porodu.

Celem pracy było ustalenie jak wykonuje się w Polsce znieczulenie do porodu cięciem cesarskim.

METODYKA

Badanie przeprowadzono w formie ankiety rozesłanej drogą e-mailową w styczniu i lutym 2009 r. na adresy internetowe dyrekcji szpitali umieszczone na portalu www.rejestrzoz.gov.pl oraz na prywatne adresy e-mailowe anestezjologów zarejestrowanych na portalu www.polanest.web.pl. Dodatkowo, niezbędne dane uzyskano drogą wywiadów telefonicznych w losowo wybranych szpitalach. Łącznie ankiety pocztą elektroniczną wysłano do 398 szpitali posiadających oddziały położnicze i do 34 anestezjologów, którzy wyrazili chęć udziału w badaniach.

Ankieta składała się z trzech części: pierwsza z nich dotyczyła charakterystyki szpitali, druga obejmowała problematykę znieczulenia do cięcia cesarskiego, trzecia zaś znieczulenie porodu (treść ankiety – u autora pracy).

WYNIKI

Na przesłane ankiety otrzymano łącznie 98 odpowiedzi, co stanowi 24% objętych badaniem szpitali. W formie pisemnej odesłano 77 ankiet, zaś pozostałe 21 odpowiedzi pozyskano przez wywiad telefoniczny. Analizę uzyskanych odpowiedzi pod względem specyfiki jednostki biorącej udział w ankiecie przedstawia tab. I.

Tylko w 10 szpitalach terenowych anestezjolog był zatrudniony w oddziale porodowym. Wśród szpitali, w których odbywa się od 500 do 1000 porodów/rok, a zatem w najliczniej reprezentowanej w ankiecie grupie, tylko 1 zatrudnia anestezjologów w oddziale położniczym. W grupie szpitali z roczną liczbą porodów 1000-2000/rok anestezjolodzy zatrudnieni są w 6 jednostkach (19%), natomiast w ośrodkach, w których odbywa się ich >2000/rok – jedynie w 3 szpitalach (12%).

Przed planowym cięciem cesarskim premedykację rutynowo stosuje się w 37 szpitalach (38%), w tym w 34 szpitalach zawsze, w 2 przed znieczuleniem ogólnym, a w 1 tylko wówczas, gdy pozwala na to czas. Przed pilnym cięciem cesarskim premedykację stosowano w 32 szpitalach (33%): w 30 zawsze, w 1 szpitalu tylko przed znieczuleniem ogólnym, a w 1 wówczas, gdy był na to czas.

W szpitalach, w których stosowano premedykację najczęściej używanymi lekami były: ranitydyna – 19 (51%), cytrynian sodu – 16 (43%), metoklopramid – 14 (37%) oraz benzodwuazepiny – 4. Pojedyncze szpitale używały atropinę, omeprazol, ondansetron oraz hydroksyzynę. Najczęstszą kombinacją leków była ranitydyna z metoklopramidem – 10 (27%) szpitali oraz metoklopramid i cytrynian sodu – 5 (13%) szpitali. W pięciu ankietach zaznaczono ponadto, że premedykację zlecają położnicy.

W 91 szpitalach (93%) przed planowym cięciem cesarskim zleca się badania dodatkowe, w 2 posiłkuje się badaniami z karty ciąży, w 5 szpitalach nie wymaga się żadnych badań. Najczęściej badano: morfologię krwi (100%), stężenie elektrolitów (25%), układ krzepnięcia (25%), stężenie glukozy we krwi (21%). Przed pilnym cięciem cesarskim badania wykonuje się w 76 szpitalach (77%), w 20 (20%) szpitalach nie wymaga się żadnych badań, w 2 posiłkuje się kartą ciąży. Badania dotyczą morfologii (100%), elektrolitów (72%), układu krzepnięcia (12%), glukozy (10%).

Najczęściej wykonywany zestaw badań to morfologa, układ krzepnięcia i stężenie elektrolitów: w 67 szpitalach do cięć planowych i w 59 do cięć ostrych. Morfologię i układ krzepnięcia oceniano w 11 szpitalach przy cięciach planowych i w 8 – przy cięciach ostrych, a morfologię wraz ze stężeniem elektrolitów w 8 – przy cięciu planowym i w 5 – przy cięciu ostrym. Wybiorczej analizy krwi (morfologia) dokonywano w 8 szpitalach przed cięciem planowym i w 8 – cięciem ostrym.

Badania dodatkowe przed cięciem cesarskim wykonano w dniu operacji w 12 (13%) szpitalach, do 3 dni przed zabiegiem w 13 (14%), do tygodnia w 26 (28%) szpitalach, do 2 tygodni przed zabiegiem w 19 (21%), a do miesiąca w 10 (11%) szpitalach.

Na pytanie o dopuszczalną najniższą liczbę płytek krwi, przy której w danym szpitalu wykonuje się znieczulenie przewodowe, ponad połowa respondentów odpowiedziała, że wynosi ona 100 G L-1. Zwraca uwagę fakt, że 30% szpitali wykonuje znieczulenia przy liczbie płytek pomiędzy 50 a 100 G L-1 (ryc. 1).

Tylko w pojedynczych szpitalach cięcie cesarskie wykonywano w znieczuleniu zewnątrzoponowym lub połączonym podpajęczynówkowo-zewnątrzoponowym, tak do zabiegów planowych jak i pilnych. W przeważającej liczbie przypadków operacje w trybie planowym wykonywano w znieczuleniu podpajęczynówkowym (ryc. 2). 

Według respondentów środkami najczęściej używanymi do znieczulenia podpajęczynówkowego były: 0,5% bupiwakaina – w 57 (58%) szpitali, bupiwakaina i fentanyl – 34 (35%), bupiwakaina i morfina – 3 (3%) oraz 5% lidokaina – 3 (3%) szpitale. Do znieczulenia zewnątrzoponowego cięcia cesarskiego najczęściej używano 0,5% bupiwakainę (83%), 0,75% ropiwakainę (6%) oraz 2% lidokainę (6%). Dodatkowo najczęściej stosowany był fentanyl (22%) oraz adrenalina (6%).

W okresie pooperacyjnym w wielu przypadkach decyzje związane z leczeniem bólu, czasem pozostawania pacjentki na czczo lub nawet określaniem okresu leżenia płasko po wykonanym znieczuleniu pozostają w gestii ginekologa i położnych. Zdarzają się też różnice w postępowaniu w obrębie zespołu anestezjologicznego (odpowiedzi „według uznania anestezjologa”).

Po cięciu cesarskim płaskie ułożenie pacjentki nie jest wymagane w 25 spośród wszystkich ankietowanych szpitali. W 22 szpitalach pacjentki muszą leżeć płasko przez 6 h, w 29 przez 12 h, w 13 przez 24 h. Odpowiedzi „do ustąpienia blokady” uzyskano z 4 szpitali, w pojedynczych przypadkach uzależnione to było od decyzji anestezjologa lub ginekologa. 

Na pytanie czy po zabiegu pacjentki powinny pozostawać przez pewien czas na czczo twierdzące odpowiedzi uzyskano z 73 (74%) szpitali, przeczące z 13 (13%). Zgodę na podanie wody do picia wyraziły trzy szpitale (3%). W dziewięciu przypadkach nie udzielono odpowiedzi na to pytanie. Położnice pozostawiane są bez jedzenia i picia przez 24 h – w 20 (27%) szpitalach, przez 6 h – w 10 (14%), przez 12 h – w 6 (8%), do ustąpienia blokady – w 3 (4%), do 48 h – w 2 (3%) szpitalach. W jednym szpitalu podaje się wodę do picia po 2 h, a pokarmy stałe po 6 h; w kolejnym wodę po 6 h, a pokarmy po 24 h. W jednej z ankiet podano, iż kobiety karmi się doustnie po powrocie perystaltyki.

Iniekcje środków przeciwbólowych w okresie pooperacyjnym wykonywane są w 88% szpitali. W 25% stosuje się je przez 1 dobę, w 28% przez 2 doby. W przypadku 10% respondentów nie uzyskano informacji na ten temat.

Czopki doodbytnicze stosuje się w 8% szpitali, tabletki w 13%. Zwraca uwagę fakt, że w 23% szpitali o leczeniu bólu pooperacyjnego decyduje położnik. W 36% szpitali preferuje się petydynę. Najczęściej używanym zestawem leków jest połączenie paracetamolu i ketoprofenu podawanych regularnie oraz petydyny na żądanie pacjentki – 17% szpitali oraz ketoprofenu i metamizolu z petydyną lub bez niej – 16% (ryc. 3).

DYSKUSJA

Niewiele szpitali nawet z dużą liczbą porodów zatrudnia lekarzy anestezjologów pracujących wyłącznie w oddziałach położniczych. W dużej liczbie polskich szpitali cięcia cesarskie nie są wykonywane w trybie planowym co powoduje, że anestezjolodzy są powiadamiani o zabiegu na krótko przed nim. Uniemożliwia to rzetelne przygotowanie przedoperacyjne pacjentek i wybór właściwej metody znieczulenia.

Według wytycznych amerykańskich ciężarne przed planowym cięciem cesarskim mogą otrzymywać pokarmy stałe w czasie 6-8 h przed zabiegiem, a płyny nie zawierające cząsteczek stałych do 2 h przed operacją, o ile nie istnieją specyficzne przeciwwskazania, np. chorobliwa otyłość czy cukrzyca, opóźniające opróżnianie żołądka. Przed zabiegiem powinno się też rozważyć podanie środka zobojętniającego treść żołądkową nie zawierającego cząsteczek np. cytrynianu sodu oraz blokującego receptory H2 i/lub metoklopramidu [1].

Według wytycznych brytyjskich kobiety powinny otrzymać przed cięciem cesarskim leki zobojętniające, środki blokujące receptory H2 lub pompy protonowej oraz leki przeciwwymiotne [2].

W Polsce tylko w części ankietowanych szpitali stosowana jest premedykacja przed cięciem cesarskim, co powoduje zwiększone ryzyko zachłyśnięcia, szczególnie gdy istnieje potrzeba wykonania znieczulenia ogólnego. Tymczasem premedykację przed cięciem pilnym można zlecić w taki sposób, aby podawać leki doustne kobietom z grupy ryzyka w regularnych odstępach (np. ranitydyna co 12 h a metoklopramid co 8 h).

Brak jasnych wytycznych co do wymaganych badań przed zabiegiem u zdrowych kobiet powoduje, że zlecane badania są w znacznej mierze – według standardów międzynarodowych – niepotrzebne, tym bardziej, że często można by wykorzystać dane zapisane w karcie ciąży.

Według wytycznych amerykańskich u zdrowych nieobciążonych ciężarnych nie wymaga się badania liczby płytek krwi oraz wykonywania próby krzyżowej; według wytycznych angielskich kobiety ciężarne powinny mieć wykonane badanie hemoglobiny [1, 2]. Nie powinno się natomiast u zdrowych kobiet z niepowikłaną ciążą wykonywać badań układu krzepnięcia oraz oznaczać grupy krwi i próby krzyżowej. Według wytycznych Narodowego Funduszu Zdrowia w ostatnim trymestrze ciąży wizyty u ginekologa powinny odbywać się co 3 tygodnie, natomiast badania morfologii krwi należy wykonywać przy okazji co drugiej wizyty (co 6 tygodni) [3]. Grupa krwi jest oznaczana zazwyczaj na początku ciąży. Wyniki badań zapisywane są w karcie ciąży.

Dotychczas uważano, że bezpieczna liczba płytek krwi wynosi 100 G L-1, ale ostatnio coraz więcej autorów akceptuje mniejsze wartości (75 G L-1), o ile nie ma objawów skazy krwotocznej lub pozytywnego wywiadu [4].

Najczęściej używanym obecnie znieczuleniem do cięć cesarskich – zarówno planowych, jak i ostrych – jest w krajach rozwiniętych znieczulenie przewodowe (uważane za metodę z wyboru), głównie ze względu na większe niż przy znieczuleniu ogólnym bezpieczeństwo rodzącej i noworodka [1, 2].

Wielu anestezjologów i położników uważa, że znieczulenie ogólne powinno być stosowane w sytuacjach zagrożenia płodu, ponieważ czas jego wykonania jest krótszy niż znieczulenia przewodowego. Jednakże doświadczony anestezjolog wykonuje znieczulenie przewodowe szybko, jest ono w większości przypadków bezpieczniejsze, powoduje mniejszą liczbę powikłań zakrzepowo-zatorowych oraz mniejsze odczuwanie bólu pooperacyjnego. Znieczulenie ogólne wymaga zaś przygotowania dużej ilości środków w krótkim czasie, co sprzyja błędom. Zwiększa ono ryzyko zachłyśnięcia, zwiększa utratę krwi, stwarza duże ryzyko odzyskania świadomości podczas zabiegu, a także obarczone jest 10-krotnie większą szansą niepowodzenia intubacji niż u nie ciężarnych kobiet.

Najczęściej używanym środkiem do znieczulenia podpajęczynówkowego cięcia cesarskiego jest obecnie w krajach rozwiniętych 0,5% bupiwakaina. Zaleca się również stosowanie opioidów, najlepiej długo działających, co poprawia jakość znieczulenia oraz zmniejsza ból pooperacyjny [1, 2, 5]. Według ankietowanych mniej niż 50% szpitali stosuje dodatki do środków znieczulających miejscowo podczas znieczulenia do cięcia cesarskiego.

W wielu szpitalach rzadko wprowadza się w pierwszej dobie pooperacyjnej doustne żywienie i leczenie bólu, co powoduje konieczność stosowania uciążliwych dla położnic iniekcji i kroplówek. Często także późno uruchamia się pacjentki, co nie jest korzystne ze względu na ryzyko powstania choroby zakrzepowo-zatorowej, a także w kontekście opieki nad noworodkiem.

Ponieważ płaskie ułożenie przynosi ulgę w popunkcyjnych bólach głowy, przyjęło się uważać, że leżenie po znieczuleniu podpajęczynówkowym także zapobiega występowaniu popunkcyjnych bólów głowy. Ten tok myślenia nie znalazł potwierdzenia w badaniach i obecnie nie zaleca się takiego postępowania [6].

Obecnie uważa się, że nie ma przeciwwskazań do wczesnego wprowadzenia żywienia doustnego po zabiegach brzusznych, o ile nie naruszono ciągłości przewodu pokarmowego; dotyczy to także cięcia cesarskiego. Korzystny wpływ wczesnego żywienia na przebieg pooperacyjny jest szeroko udokumentowany [7, 8, 9].

Według wytycznych Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii leczenie bólu powinno być multimodalne, czyli łączące różne metody i różne grupy środków, w celu osiągnięcia jak najlepszego działania i uniknięcia objawów ubocznych. Na podstawie porównania różnych sposobów leczenia bólu wykazano, że średnio i bardzo nasilony ból pooperacyjny odczuwa około 80% chorych leczonych domięśniowymi opioidami podawanymi na żądanie. Znacznie skuteczniejsze jest leczenie bólu przy pomocy analgezji sterowanej przez chorego lub zewnątrzoponowej [10]. W USA i Europie w leczeniu bólu po cięciu cesarskim wykonywanym w znieczuleniu przewodowym zaleca się najczęściej stosowanie długo działającego opioidu (morfina lub diamorfina) [1, 2, 11, 12], podpajęczynówkowo lub zewnątrzoponowo. Pod koniec zabiegu podawany jest paracetamol i/lub niesteroidowy lek przeciwzapalny w czopkach doodbytniczych lub dożylnie [13]. W okresie pooperacyjnym kobiety otrzymują regularnie paracetamol i niesteroidowy lek przeciwzapalny doustnie oraz ewentualnie opioidy domięśniowo lub doustnie.

WNIOSEK:

W Polsce brak jest jednolitych zasad przygotowania, znieczulenia i leczenia pacjentek rodzących drogą cięcia cesarskiego.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.     Practice guidelines for obstetric anesthesia. An updated report by the American Society of Anesthesiologists task force on obstetric anesthesia. Anesthesiology 2007; 106: 843–863.

2.     National Institute for Health an Clinical Excellence. Intrapartum care. Care of healthy women and their babies during childbirth,  http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG013NICEguideline.pdf.

3.     Narodowy Fundusz Zdrowia, Mazowiecki Oddział Wojewódzki w Warszawie: Plan wizyt u lekarza i badań lekarskich, http://www.nfz-warszawa.pl/index/pacjent/mama/plan.

4.     Douglas MJ: Platelets, the parturient and regional anesthesia. Int J Obstet Anesth 2001; 10: 113-120.

5.     Cowan CM, Kendall JB, Barclay PM, Wilkes RG: Comparison of intrathecal fentanyl and diamorphine in addition to bupivacaine for Cesarean section under spinal anaesthesia, Br J Anaesth 2002; 89: 452-458.

6.     Sudlow CLM, Warlow CP: Posture and fluids for preventing post-dural puncture headache, Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 2. Art No. CD001790.

7.     Mangesi L, Hofmeyr GJ: Early compared with delayed oral fluids and food after caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art. No. CD003516.

8.     Kovavisarach E, Atthakom M: Early versus delayed oral feeding after cesarean delivery. Int J Gynecol Obstet 2005; 90: 31-34.

9.     Mulayim B, Celik NY, Kaya S, Yanik FF: Early oral hydration after cesarean delivery performed under regional anesthesia. Int J Gynecol Obstet 2008; 101: 273-276.

10.    Dolin SJ, Cashman JN, Bland JM: Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data. Br J Anaesth 2002; 89: 409-423.

11.    Dahl JB, Jeppesen IS, Jørgensen H, Wetterslev J, Møiniche S: Intraoperative and postoperative analgesic efficacy and adverse effects of intrathecal opioids in patients undergoing cesarean section with spinal anesthesia: a qualitative and quantitative systematic review of randomized controlled trials. Anesthesiology. 1999; 91: 1919-1927.

12.    Weigl W, Bieryło A, Krzemień-Wiczyńska Ś, Mayzner-Zawadzka E: Analiza porównawcza podpajęczynówkowego zastosowania fentanylu lub morfiny w terapii bólu po operacji cięcia cesarskiego. Anaesthesiol Intensive Ther 2009; 39: 28-32.

13.    Lim NL, Lo WK, Chong JL, Pan AX: Single dose diclofenac suppository reduces post-Cesarean PCEA requirements. Can J Anaesth 2001; 48: 383-386.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Jacek Furmanik
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Tczewskie Centrum Zdrowia
ul. 30-go Stycznia 57, 83-110 Tczew
tel.: 0-58 777-67-30

otrzymano/received: 22.12.2009
zaakceptowano/accepted: 25.02.2010