Częstość występowania odczynów alergicznych związanych z anestezją wynosi od 1:3500 do 1:20000 znieczuleń [1, 2]. Znaczenie problemu odczynów anafilaktycznych pojawiających się w okresie okołooperacyjnym zostało szczególnie dostrzeżone w krajach Skandynawii, Europy Zachodniej, Australii oraz Nowej Zelandii [3, 4]. Objawy anafilaksji stanowią stan zagrożenia życia ze śmiertelnością określaną na około 3-6%, a część tych przypadków wiąże się z wystąpieniem trwałych uszkodzeń mózgu [2, 3, 4, 5]. Dominującym czynnikiem alergizującym w okresie okołooperacyjnym są środki zwiotczające mięśnie szkieletowe: najczęściej wymieniane to suksametonium, atrakurium, wekuronium, rokuronium, rzadziej pankuronium, miwakurium, cis-atrakurium [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12]. Laroche i wsp. [13] zauważyli, że zastosowanie środków zwiotczających wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia reakcji alergicznych.

Występowanie odczynów alergicznych opisano podczas anestezji w chirurgii ogólnej, ginekologii, położnictwie, chirurgii szczękowej i laryngologii [14]. Czynnikami ryzyka były: płeć żeńska oraz wcześniej stwierdzana obecność odczynów polekowych [2, 5, 8, 14, 15]. W populacji osób dorosłych odczyny alergiczne występowały najczęściej wśród kobiet około 40 r. życia, zaś u mężczyzn starszych o 10 lat. Karila i wsp. [10] wykazali, że wśród dzieci i młodzieży nie występuje tak wyraźna dominacja płci żeńskiej i odczyny alergiczne stwierdzano równie często wśród płci męskiej jak i żeńskiej, z częstością 1:2100 znieczuleń. Współistnienie atopii oraz schorzeń o podłożu immunologicznym nie wiązało się ze zwiększonym ryzykiem. Podkreślano jednak, że bazofile i mastocyty u osób ze współistniejącymi chorobami o podłożu immunologicznym są bardziej wrażliwe na czynniki chemiczne i z tego względu zalecano ostrożne stosowanie leków bezpośrednio pobudzających komórki zapalne, w tym również środków zwiotczających, szczególnie atrakurium i miwakurium [5]. Opisywano również przypadki rodzinnego występowania odczynów anafilaktycznych na środki zwiotczające [16].

PATOGENEZA REAKCJI ALERGICZNYCH NA ŚRODKI ZWIOTCZAJĄCE

Pod względem patogenetycznym reakcje alergiczne na środki zwiotczające przebiegają pod postacią odczynów anafilaktycznych – wyzwalanych w wyniku pośredniej, immunologicznej aktywacji mastocytów z udziałem powstałych w wyniku mechanizmu uwrażliwiania IgE lub odczynów anafilaktoidalnych – wyzwalanych w przebiegu bezpośredniej aktywacji mastocytów przez alergeny [1]. Mechanizmy patogenetyczne i przebieg reakcji anafilaktycznych oraz anafilaktoidalnych ilustruje ryc.1. 

Komórkami efektorowymi reakcji alergicznych są bazofile oraz mastocyty. Ich aktywacja wykazuje wieloczynnikową patogenezę. Wskutek swoistych oddziaływań receptorowych pomiędzy alergenem i kompleksami IgE-mastocyt dochodzi do zmian konformacji przestrzennej białek – enzymów błonowych (kinazy tyrozynowej), co początkuje kaskadę zmian biochemicznych. Zwiększenie zawartości wapnia wewnątrzkomórkowego powoduje uwolnienie mediatorów z ziarnistości: histaminy, proteaz obojętnych – tryptazy, proteoglikan – heparyny, siarczanu chondroityny. Jednoczesna aktywacja enzymatycznych białek wewnątrzkomórkowych (fosfolipazy A2 – PLA2, fosfolipazy C – PLC) indukuje przemiany fosfolipidów błonowych i prowadzi do wytworzenia kwasu arachidonowego. Dalsze przemiany kwasu arachidonowego pod wpływem lipooksygenazy oraz cyklooksygenazy powodują nagromadzenie syntetyzowanych na żądanie mediatorów: leukotrienów, prostaglandyn oraz tromboksanów.

Nieimmunologiczna aktywacja mastocytów zachodzi w wyniku bezpośredniego oddziaływania antygenu lub poprzez komplementarne połączenie składowych C5a, C3a i C4a dopełniacza ze swoistymi receptorami błonowymi. Niezależnie od mechanizmu wyzwalającego odczyn alergiczny, w wyniku pobudzenia mastocytów dochodzi do syntezy czynnika aktywującego płytki krwi (PAF – Platelet Activating Factor), interleukin (IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-16), TNFα, interferonu-γ (IFNγ), które oddziałując między sobą potęgują odczyn alergiczny oraz angażują w ten proces inne komórki, np. eozynofile, neutrofile, limfocyty T, limfocyty B, komórki dendrytyczne, śródbłonek naczyń krwionośnych, płytki krwi i miocyty [1].

W patogenezie odczynów anafilaktycznych na środki zwiotczające istotne znaczenie odgrywa budowa chemiczna alergenów i wytworzenie stanu uwrażliwienia. Wykazano, że powszechnie występujące alergeny pokarmowe oraz chemiczne jak: detergenty, niektóre kosmetyki, środki dezynfekcyjne i przemysłowe zawierające grupy amoniowe wywołują stan uwrażliwienia z wytworzeniem przeciwciał w klasie IgE. Podobieństwo budowy chemicznej środków zwiotczających mięśnie szkieletowe z wymienionymi alergenami, wynikające z obecności trzecio- i czwartorzędowych grup amoniowych powoduje, że związki te oddziaływują w sposób swoisty z miejscem aktywnym immunoglobuliny E i prowadzą do aktywacji mastocytów [17]. Veien i wsp. [18], badając uwarunkowania mechanizmów nieimmunologicznej aktywacji mastocytów przez środki zwiotczające, podkreślili znaczenie patogenetyczne PLA2 oraz PLC. Zastosowanie inhibitorów tych enzymów ograniczało procesy degranulacji mastocytów i uwalniania mediatorów. Autorzy ci wykazali także, że histamina i tryptaza były biochemicznymi wyznacznikami odczynów anafilaktoidalnych. W populacji ogólnej odczyny anafilaktyczne występowały częściej niż anafilaktoidalne, a wśród dzieci i młodzieży dominowały odczyny wyzwalane drogą immunologiczną, stanowiąc ok. 90% reakcji alergicznych w okresie okołooperacyjnym [8, 10].

OBJAWY KLINICZNE

Objawy kliniczne odczynów anafilaktycznych i anafilaktoidalnych są podobne. Mogą przybierać charakter miejscowy lub ogólnoustrojowy, pojawiają się bardzo szybko – w 86% przypadków wystąpiły po 5 min od kontaktu z alergenem. W odczynach anafilaktycznych dominują objawy krążeniowe i oddechowe, zaś w odczynach anafilaktoidalnych – objawy skórne. Ring i Messmer [19] wprowadzili pięciostopniową klasyfikację ciężkości odczynów alergicznych (tab. I). Reakcje anafilaktoidalne najczęściej wywołują objawy przypisywane I stopniowi ciężkości, zaś odczyny anafilaktyczne są klasyfikowane jako II lub III stopień [4, 8, 9, 10]. Nie obserwowano wpływu obecności czynników ryzyka na ciężkość przebiegu odczynu alergicznego [5].

Krytycznym etapem znieczulenia ogólnego jest indukcja z zastosowaniem środków zwiotczających. W rozpoznaniu reakcji alergicznej w trakcie znieczulenia ważną rolę odgrywa obserwacja objawów klinicznych i ocena stabilności parametrów funkcji życiowych. Podstawowe wykładniki zaburzeń funkcji poszczególnych narządów i układów w przebiegu reakcji alergicznych zamieszczono w tabeli II [13].

Środki zwiotczające wyzwalają odczyny alergiczne zarówno na drodze immunologicznej jak i nieimmunologicznej i powodują najczęściej wystąpienie objawów klasyfikowanych jako III stopień ciężkości [6]. Zjawiskiem powszechnym jest występowanie reakcji krzyżowych wśród środków zwiotczających [5, 6, 20]. Wykazano, że u 60% chorych, u których obserwowano objawy reakcji anafilaktycznych związanych z określonym środkiem zwiotczającym, stwierdzono dodatnie testy skórne także z innymi preparatami tej samej grupy chemicznej. Wystąpienie reakcji krzyżowej było związane z podobieństwem budowy chemicznej [2, 17, 21].

METODY DIAGNOSTYCZNE

W diagnostyce najważniejsze znaczenie mają: badania biochemiczne (oznaczenia stężeń mediatorów alergicznych), serologiczne (wykazanie obecności swoistych przeciwciał IgE) oraz testy skórne. Inne metody diagnostyczne to wykrywanie pobudzonych mastocytów na podstawie rozpoznania cząsteczek błonowych CD63, CD203c za pomocą cytometrii przepływowej oraz test uwalniania histaminy z leukocytów [22, 23, 24, 25, 26].

Spośród wielu mediatorów w diagnostyce biochemicznej reakcji alergicznej największe zastosowanie mają tryptaza i histamina. Opisywano także monitorowanie stężeń serotoniny, eozynofilowego białka kationowego, leukotrienów i prostaglandyn. Jednak substancje te nie są swoiste dla reakcji alergicznych i ich oznaczenia nie są rutynowo wykonywane [5, 13].

Badania serologiczne oraz testy skórne z domniemanymi alergenami są przeprowadzane w późniejszym czasie (testy skórne po ok. 4-8 tygodniach od wystąpienia reakcji alergicznej) i z tego względu ich przydatność diagnostyczna w bezpośrednim okresie okołooperacyjnym jest ograniczona. Diagnostyka biochemiczna może być przeprowadzona w materiale biologicznym (osocze, surowica) pobranym w trakcie znieczulenia i jako jedyna umożliwia wczesne potwierdzenie rozpoznania. Wśród wielu substancji chemicznych biorących udział w procesach alergicznych związanych z zastosowaniem środków zwiotczających mięśnie szkieletowe najważniejsze znaczenie przypisuje się tryptazie, a wg Scandinavian Clinical Practice Guidelines oznaczenia obecności tego enzymu stanowi podstawowy element diagnostyki stanu anafilaksji [4]. Potwierdzenie wystąpienia reakcji anafilaktoidalnej/anafilaktycznej związanej z działaniem środków zwiotczających na podstawie obecności tryptazy w osoczu wykazuje zgodność z rozpoznaniem wynikającym z testów skórnych i serologicznych. Przeprowadzenie badań diagnostycznych według planu obejmującego badania serologiczne, testy skórne oraz oznaczenia biochemiczne tryptazy umożliwia potwierdzenie wystąpienia reakcji alergicznej, identyfikację czynnika alergizującego oraz podjęcie działań prewencji wtórnej.

TRYPTAZA

Tryptaza jest głównym mediatorem reakcji alergicznych wyzwalanych zarówno w mechanizmie immunologicznym jak i nieimmunologicznym. Geny odpowiedzialne za budowę i syntezę tryptazy znajdują się na krótkim ramieniu chromosomu 16. Na podstawie różnic składu aminokwasowego opisano kilka odmian tego enzymu. W ziarnistościach mastocytów człowieka dominuje β-II-tryptaza – znamienna dla odczynów alergicznych, która występuje jako β-preprotryptaza – nieaktywny proenzym o budowie tetrameru. Dokładne mechanizmy regulacji aktywności tryptazy nie zostały dotychczas wyjaśnione. Efekty działania wynikają z oddziaływania tryptazy z receptorem swoistym dla proteaz – (PAR-2). Receptory PAR-2 obecne są w nabłonku i mięśniówce gładkiej górnych i dolnych dróg oddechowych, pneumocytach, śródbłonku i mięśniówce naczyń krwionośnych, enterocytach. Aktywacja PAR-2 odbywa się z udziałem PLA2 oraz PLC, co prowadzi do uruchomienia przemian kwasu arachidonowego.

Opisano wielokierunkowe efekty działania biologicznego β-II tryptazy. Powoduje ona rozkład mediatorów rozszerzających oskrzela, co może być przyczyną kurczu mięśniówki gładkiej dróg oddechowych. W śródbłonku naczyń krwionośnych obserwowano zależne od tlenku azotu rozszerzenie naczyń i zwiększoną ich przepuszczalność z cechami hipotensji. Tryptaza wykazywała aktywność wobec osoczowych czynników krzepnięcia (rozkład fibrynogenu, aktywacja pre-kalikreiny, rozkład kininogenów, aktywacja pro-urokinazowego aktywatora plazminogenu pro-uPA) a końcowym efektem było działanie antykoagulacyjne [20, 27]. Wydzielanie tryptazy z mastocytów pozostawało w zależności od dostępności wewnątrz- i zewnątrzkomórkowych zasobów wapnia i magnezu a także obecności inhibitorów PLA2 i PLC [18, 28].

ZASTOSOWANIE OZNACZANIA TRYPTAZY

Oznaczenia obecności tryptazy w płynach ustrojowych mogą być wykorzystywane w celu oceny alergizującego działania środków zwiotczających. Wykazano, że suksametonium nie powodowało uwalniania tej substancji zarówno z bazofili krwi obwodowej jak i mastocytów skóry i płuc. Odmiennie zaś atrakurium i wekuronium – efekt uwalniania tryptazy był wprost proporcjonalny do zastosowanej dawki, a dynamika zmian stężeń pod wpływem stymulacji środkami z grupy aminosteroidów i benzylizochinolonów była podobna. Obserwowano dużą zmienność osobniczą w działaniu atrakurium na wydzielanie tryptazy z mastocytów płuc. Wśród badanych środków tylko atrakurium powodowało wydzielanie histaminy z mastocytów uzyskanych z przedsionków serca. Śródskórna stymulacja mastocytów zarówno środkami zwiotczającymi z grupy aminosteroidów jak i benzylizochinolonów powodowała zależny od dawki efekt biochemiczny (uwalnianie tryptazy) oraz nasilenie objawów obiektywnych (rumień) i subiektywnych (ból, świąd). W przypadku suksametonium oraz benzylizochinolonów zaobserwowano zgodność wystąpienia i natężenia objawów subiektywnych śródskórnej stymulacji (świąd, rumień, ból) ze wzrostem stężenia tryptazy, czego nie obserwowano w stosunku do aminosteroidów [28, 29].

Kolejnym istotnym zastosowaniem oznaczeń tryptazy jest potwierdzenie rozpoznania reakcji alergicznej. Wśród wielu markerów alergicznych ma ona najważniejsze znaczenie i liczni podkreślali zalety jej oznaczeń. Innym wyznacznikiem biochemicznym odczynów alergicznych na środki zwiotczające jest histamina, lecz kilka czynników ogranicza oznaczenia stężenia histaminy jako praktycznego wskaźnika reakcji alergicznej. Histamina jest obecna zarówno w bazofilach jak i mastocytach i uwalniana przez podobne mechanizmy. Nie ma więc możliwości ustalenia źródła jej pochodzenia. Dynamika zmian stężeń histaminy (biologiczny czas półtrwania T1/2 wynosi ok. 5-10 min) wymaga pobrania próbki krwi bezpośrednio w czasie występowania objawów alergicznych, co często nie jest możliwe. Tryptaza znajduje się w ziarnistościach mastocytów, a w śladowej ilości w bazofilach. Enzym ten występuje w kompleksach z heparyną i charakteryzuje się dużym ciężarem cząsteczkowym w porównaniu z histaminą (ok. 140 kDa). Powoduje to, że pojawienie się tryptazy w płynach ustrojowych następuje później niż histaminy. Dynamika zmian stężeń tryptazy (czas półtrwania – T1/2 – 2-3 h) sprawia, że zastosowanie tego oznaczenia jest bardzo realne w czasie i przydatne [13, 30, 31, 32]. Oznaczenia tryptazy „postmortalis” znalazły także zastosowanie w diagnostyce odczynów anafilaktycznych o przebiegu śmiertelnym. Opisywano przypadki, w których wyniki oznaczeń stężenia tryptazy przeprowadzonych z materiału biologicznego pobranego w trzeciej dobie po zgonie wskazywały na wystąpienie anafilaksji [20].

Opracowano szereg metod laboratoryjnych do oznaczeń tryptazy w płynach ustrojowych. Największą przydatność i zastosowanie znalazła metoda radioimmunoenzymatyczna, która umożliwia wykrycie swoistej dla procesów alergicznych β II-tryptazy w stężeniach mniejszych niż 1 μg L-1 [20]. Wykazano, że w przedziale czasowym do 6 h od wystąpienia objawów anafilaksji nie ma zależności pomiędzy czasem pobrania krwi i odnotowanym stężeniem tryptazy [20, 33]. Parametry kinetyczne oraz stabilność enzymu w różnych warunkach środowiska zewnętrznego sprawiły, że możliwe jest pobranie materiału biologicznego i wykonanie ilościowych pomiarów tryptazy nie tylko w chwili wystąpienia objawów alergicznych. Zaleca się pobranie krwi na skrzep w ilości 5-10 mL w czasie 1-4 h od pojawienia się objawów alergicznych [4, 27, 28, 31]. 

Temat okołooperacyjnych odczynów alergicznych jest ważnym problemem anestezjologicznym, gdyż najczęstszą przyczyną ich powstania jest działanie środków stosowanych w celu przeprowadzenia znieczulenia ogólnego. Największe ryzyko wystąpienia odczynów alergicznych związane jest z fazą indukcji znieczulenia, a środki zwiotczające mięśnie szkieletowe są dominującym czynnikiem alergizującym. Aminosteroidy znacznie częściej wyzwalały odczyny alergiczne niż benzylizochinolony – stanowiąc ok. 50% przypadków, a wśród nich: rokuronium – 30%, wekuronium – 17%, pankuronium – 6%. W grupie benzylizochinolonów najczęściej odczyny alergiczne występowały po atrakurium i miwakurium – odpowiednio 20% i 6%. Najmniej reakcji alergicznych wiązano z zastosowaniem cis-atrakurium – 0,3% przypadków. Stosowanie depolaryzujących środków zwiotczających (suksametonium) powodowało wystąpienie odczynów alergicznych równie często, jak przy stosowaniu środków z grupy niedepolaryzujących aminosteroidów [5].

Reakcje alergiczne na środki zwiotczające mogą przyjmować postacie o różnym stopniu ciężkości: od łagodnych objawów skórnych do stanu anafilaksji, który stanowi stan bezpośredniego zagrożenia życia. Ważnym aspektem postępowania anestezjologicznego jest prewencja pierwotna – stwierdzenie obecności czynników ryzyka oraz podjęcie działań mających na celu zmniejszenie zagrożenia wystąpienia odczynu alergicznego.

Określenie ryzyka rozwoju reakcji alergicznych związanych ze środkami stosowanymi w trakcie znieczulenia jest trudne, gdyż najczęściej sytuacje takie występują wśród chorych niepoddawanych wcześniej znieczuleniom. Podobieństwo budowy chemicznej powszechnie występujących alergenów spożywczych i przemysłowych powoduje stan uwrażliwienia i wytworzenie przeciwciał swoiście reagujących także ze środkami zwiotczającymi. Dlatego już pierwszy kontakt ze środkiem zwiotczającym może wywołać objawy reakcji alergicznej. Istotnym zagadnieniem jest również zjawisko alergicznych reakcji krzyżowych, które dotyczy nie tylko środków zwiotczających mięśnie szkieletowe, występuje także pomiędzy środkami zwiotczającymi a innymi substancjami chemicznymi stosowanymi w okresie okołooperacyjnym, np. opioidami, antybiotykami, koloidami, lateksem. W przypadku podejrzenia wystąpienia reakcji alergicznej w trakcie znieczulenia istotnym elementem jest przeprowadzenie trzech podstawowych badań diagnostycznych, tj. oznaczeń biochemicznych, serologicznych oraz testów skórnych, które są niezbędne do identyfikacji czynnika alergizującego oraz odpowiedniego postępowania anestezjologicznego w prewencji wtórnej. Oznaczanie stężeń tryptazy jest pewną i najlepszą metodą potwierdzającą wystąpienie reakcji anafilaktycznej.

Wielokierunkowe oddziaływania środków zwiotczających mięśnie szkieletowe sprawiają, że problem odczynów alergicznych związanych z ich stosowaniem jest bardzo złożony. Jednocześnie jest to zagadnienie bardzo aktualne, a dane epidemiologiczne przedstawione w licznych publikacjach świadczą o dużym znaczeniu tego problemu.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Hepner DL, Castells M: Anaphylaxis during the perioperative period. Anesth Analg 2003; 97: 1381-1395.

2.     Mertes PM, Laxenaire M-C: Anaphylaxis during general anaesthesia – prevention and management. CNS Drugs 2000; 14: 115-133.

3.    Guttormsen AB: Allergic reactions during anaesthesia – increased attention to the problem in Denmark and Norway. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45: 1189-1190.

4.    Kroigaard M, Garvey L.H, Gillberg L, Johansson SG, Mosbech H, Florvaag E, Harboe T, Eriksson LI, Dahlgren G, Seeman-Lodding H, Takala R, Wattwil M, Hirlekar G, Dahlen B, Guttormsen AB: Scandinavian Clinical Practice Guidelines on the diagnosis, management and follow-up of anaphylaxis during anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 655-670.

5.    Mertes PM, Laxenaire M-C: Allergic reactions occurring during anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 2002; 19: 240-262.

6.    Ebo DG, Fisher MM, Hagendorens MM, Brigts CH, Stevens WJ: Anaphylaxis during anaesthesia: diagnostic approach. Allergy 2007; 62: 471-487.

7.    Laxenaire M-C, Mertes PM: Anaphylaxis during anaesthesia. Results of two-year survey in France. Br J Anaesth 2001; 87: 549-558.

8.    Mertes PM, Laxenaire M-C, Alla F: Anaphylactic and anaphylactoid reactions occurring during anesthesia in France in 1999-2000. Anesthesiology 2003; 99: 536-545.

9.    Harboe T, Guttormsen A.B, Irgens A, Dybendal T, Florvaag E: Anaphylaxis during anesthesia in Norway. Anesthesiology 2005; 102: 897-903.

10.    Karila C, Brunet-Langot D, Labbez F, Jacumaru O, Ponvert C, Paupe J, Scheinmann P, Blic J: Anaphylaxis during anesthesia: results of a 12-year survey at a French pediatric center. Allergy 2005; 60: 828-834.

11.    Naguib M, Magboul MA: Adverse effects of neuromuscular blockers and their antagonists. Drug Safety 1998; 18: 99-116.

12.    Bhananker S, O’Donnell J, Salemi J, Bishop MJ: The risk of anaphylactic reactions to rocuronium in the United States is comparable to that of vecuronium: An analysis of Food and Drug Administration Reporting of Adverse Events. Anesth Analg 2005; 101: 819-822.

13.    Laroche D, Vergnaud M-C, Sillard B, Soufarapis H, Bricard H: Biochemical markers of anaphylactoid reactions to drugs. Anesthesiology 1991; 75: 945-949.

14.    Watkins J: Adverse reactions to neuromuscular blockers: frequency, investigation and epidemiology. Acta Anaesthesiol Scand 1994; 38 (Suppl.): 6-10.

15.    Moss J: Muscle relaxants and histamine release. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39 (Suppl.): 7-12.

16.    Duvaldestin P, Wigdorowicz C, Gabriel I: Anaphylactic shock to neuromuscular blocking agent: a familial history. Anesthesiology 1999; 90: 1211-1212.

17.    Didier A, Cador D, Bongrand P, Furstoss R, Foureron P, Senft M,  Philip-Joet P, Charpin D, Charpin J, Vervloet D: Role of the quaternary ammonium ion determinants in allergy to muscle relaxants. J Allergy Clin Immunol 1987; 79: 578-584.

18.    Veien M, Szlam F, Holden J, Yamaguchi K, Denson D, Levy J: Mechanism of nonimmunological histamine and tryptase release from human cutaneous mast cells. Anesthesiology 2000; 92: 1074-1081.

19.    Ring J, Messmer K: Incidence and severity of anaphylactoid reactions to colloid volume substitutes. Lancet 1977; 1: 466-469.

20.    Payne V, Kam PCA: Mast cell tryptase: a review of its physiology and clinical significance. Anaesthesia 2004; 59: 695-703.

21.    Rose M, Fisher M: Rocuronium: high risk for anaphylaxis? Br J Anaesth 2001; 86: 678-682.

22.    Dawachter P, Mouton-Faivre C: What investigation after an anaphylactic reaction during anaesthesia? Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21: 363-368.

23.    Heier T, Guttormsen A: Anaphylactic reactions during induction of anaesthesia using rocuronium for muscle relaxation: A report including 3 cases. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 775-781.

24.    Dybendal T, Guttormsen B, Elsayed S, Askeland B, Harboe T, Florvaag E: Screening for mast cell tryptase and serum IgE antibodies in 18 patients with anaphylactic shock during general anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47:1211-1218.

25.    Doenicke A, Soukup J, Hoernecke R, Moss J: The lack of histamine release with cisatracurium: a double-blind comparison with vecuronium. Anesth Analg 1997; 84: 623-628.

26.    Baillard C, Korinek AM, Galanton V, Manach YL, Larmignat P, Cupa M, Samama CM: Anaphylaxis to rocuronium. Br J Anaesth 2002; 88: 600-602.

27.    Hallgren J, Pejler G: Biology of mast cell tryptase. FEBS Journal 2006; 273: 1871-1895.

28.    Stellato C, Paulis A, Cirillo R, Mostronardi P, Mazzarella B, Marone G: Heterogeneity of human mast cells and basophils in response to muscle relaxants. Anesthesiology 1991; 74: 1078-1086.

29.    Koppert W, Blunk J, Petersen L, Skov P, Rentsch K, Schmeiz M: Different patterns of mast cell activation by muscle relaxants in human skin. Anesthesiology 2001; 95: 659-667.

30.    Hogan A, Schwartz L: Markers of mast cell degranulation. Methods 1997; 13: 43-52.

31.    Schwartz LB, Yunginger JW, Miller J, Bokhari R, Dull D: Time course of appearance and disappearance of human mast cell tryptase in circulation after anaphylaxis. J Clin Invest 1989; 83: 1551-1555.

32.    Wrzyszcz M, Dobek R, Mędrala W, Wolańczyk-Mędrala A: Tryptaza – wskaźnik aktywacji mastocytów. Pneumonol Alergol Pol 1996; 64: 366-370.

33.    Enrique E, Garcia-Ortega P, Sotorra O, Gaig P, Richart C: Usefulness of UniCAP Tryptase fluoroimmunoassay in the diagnosis of anaphylaxis. Allergy 1999; 54: 602-606.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Andrzej Siemiątkowski
Klinika Anestezjologii
i Intensywnej Terapii UM w Białymstoku
ul. M. Skłodowskiej-Curie 24 A, 15-276 Białystok
e-mail: asiemiat@umwb.edu.pl

otrzymano/received: 27. 08.2009
zaakceptowano/accepted: 21.10.2009