Z codziennych obserwacji wynika, że decyzje o podjęciu lub zaniechaniu resuscytacji w przypadkach wewnątrzszpitalnego zatrzymania krążenia zapadają w ostatniej chwili. Bywa, że działania ratownicze są podejmowane w sytuacjach nie rokujących powodzenia, a nawet wówczas gdy chory nie wyrażał zgody na ich wszczęcie. W polskich szpitalach rzadko dokumentuje się decyzje o zaniechaniu resuscytacji (DNAR – Do Not Attempt Resuscitation). Podobna sytuacja miała przed laty miejsce w szpitalach amerykańskich i europejskich, ale głośne sprawy sądowe i skandale prasowe wymusiły zmiany postępowania. W ich wyniku chorzy zostali włączeni w proces współdecydowania o sposobie leczenia, w tym także o zakresie działań medycznych w sytuacji zatrzymania krążenia.

Dotychczas nie prowadzono w naszym kraju badań dotyczących postępowania w tym zakresie, dlatego celem pracy było poznanie aktualnie obowiązujących zasad, którymi lekarze kierują się podczas podejmowania decyzji o wdrożeniu lub zaniechaniu działań resuscytacyjnych w przypadkach wewnątrzszpitalnego zatrzymania krążenia oraz poznanie poglądów lekarzy odnośnie zasad, którymi należy się kierować podczas podejmowania takich decyzji.

METODYKA

Badanie prowadzono w okresie trzech kolejnych miesięcy w dużym wieloprofilowym szpitalu klinicznym, po uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej WUM oraz dyrekcji szpitala.

Badanie składało się z dwóch części i miało charakter ankietowy. Celem pierwszej ankiety było opisanie aktualnie obowiazujących w szpitalu zasad podejmowania lub niepodejmowania zabiegów resuscytacyjnych, natomiast druga ankieta miała na celu przedstawić opinie lekarzy dotyczące zasad, jakie ich zdaniem powinny w tym względzie obowiazywać.

Pierwszą ankietę (tab. I) wypełniali ex post lekarze, którzy byli obecni przy chorym w momencie zatrzymania krążenia i decydowali o niepodejmowaniu działań resuscytacyjnych. Z badań wykluczano przypadki, w których nie udało się nawiązać kontaktu z lekarzami orzekającymi zgon, gdy do zatrzymania krążenia doszło w izbie przyjęć lub komisyjnie stwierdzono śmierć mózgu (tab. I).

Druga ankieta (tab. II) miała na celu ujawnić poglądy lekarzy odnośnie zasad dotyczących wszczynania lub zaniechania działań resuscytacyjnych. Do udziału w badaniu wytypowano (przy pomocy tablic liczb losowych) 200 osób z grupy 500 lekarzy zatrudnionych w szpitalu. Badanie było dobrowolne i anonimowe. Wylosowani lekarze otrzymywali ankietę wraz z krótką informacją dotyczącą celu badania i uwagami dotyczącymi sposobu jej wypełniania (tab. II).

WYNIKI

W badanym okresie stwierdzono 460 przypadków zatrzymania krążenia; zabiegi resuscytacyjne wdrożono u 150 chorych. Analizą objęto dokumentację dotyczącą 286 chorych, u których nie podjęto resuscytacji po zatrzymaniu krążenia. 24 przypadki wykluczono z powodów metodologicznych. 

W odpowiedziach na pytanie kto decydował o zaniechaniu resuscytacji dominowały cztery podmioty decyzyjne: lekarz dyżurny (jednoosobowo), lekarz sprawujący bezpośrednią opiekę nad chorym (jednoosobowo), zespół lekarzy i ponownie dwa pierwsze podmioty traktowane jako zespół. Na szczególną uwagę zasługuje brak odpowiedzi uwzględniających zdanie samego chorego. Opinie by uwzględniać zdanie rodziny chorego pojawiały się sporadycznie (tab. III).

Na pytanie o sposób w jaki dokumentuje się decyzję o zaniechaniu resuscytacji udzielono łącznie 284 odpowiedzi. Analiza wykazała, że podstawową formą przekazywania decyzji była informacja ustna (98,6%). Adnotacja w historii choroby miała miejsce w około 1,4 % przypadków. Nigdy nie sporządzano osobnego dokumentu.

Wola chorych, u których nie podjęto resuscytacji, odnośnie sposobu i zakresu postępowania medycznego w przypadku zatrzymania krążenia znana była tylko w 7 przypadkach (2,5%).

Pytanie, kto powinien decydować o zaniechaniu podejmowania resuscytacji charakteryzowało duże rozproszenie odpowiedzi. Większość respondentów (ponad 28%) uważa, że decyzję o niepodejmowaniu resuscytacji powinien podejmować (z wyprzedzeniem) zespół lekarzy, 18% – że decydujący głos w tej sprawie powinien posiadać sam chory a 17% respondentów uważało, że decydować powinien lekarz bezpośrednio opiekujący się chorym. Głos pielęgniarki opiekującej się chorym nie ma, zdaniem ankietowanych, żadnego znaczenia. Natomiast 6 osób uważało, że nikt nie jest uprawniony do podejmowania decyzji o zaniechaniu resuscytacji (tab. IV).

Połowa (52%) spośród 121 respondentów uważała adnotację w historii choroby za podstawową formę przekazywania informacji o niepodejmowaniu działań resuscytacyjnych w przypadku niektórych chorych. Prawie 20% uważało, że deklaracja ustna jest w tym przypadku wystarczająca, z kolei 28% wymagałoby osobnego dokumentu DNAR.

DYSKUSJA

Przed 30 laty zrodziła się w USA idea DNAR, która w kolejnych latach została zaakceptowana przez największe towarzystwa lekarskie [1]. Najważniejszymi punktami procedury DNAR są: ustalenie z wyprzedzeniem sposobu i zakresu postępowania w nagłych sytuacjach medycznych (w tym przypadku zatrzymania krążenia) oraz formalne udokumentowanie podjętej decyzji.

W Polsce DNAR jest wciąż tematem tabu, niechętnie oficjalnie rozważanym a przez to w świadomości wielu lekarzy niesłusznie kojarzonym z eutanazją. Tymczasem w codziennych szpitalnych dyskusjach wyraźnie artykułowany jest brak akceptacji dla podejmowania zabiegów resuscytacyjnych np. w przypadkach agonii w krańcowej fazie choroby nowotworowej.

Analiza wyników dotyczących aktualnej praktyki podejmowania lub zaniechania prowadzenia zabiegów resuscytacyjnych ujawnia niepokojący obraz. Aż w 49% przypadków decyzję o sposobie postępowania w wypadkach szpitalnego zatrzymania krążenia podejmuje samodzielnie lekarz dyżurny. Znajomość szpitalnych realiów podpowiada, że w wielu przypadkach wiedza dyżurnego o chorym jest zbyt skąpa aby świadomie podjąć jedną z najtrudniejszych decyzji klinicznych. Co więcej, dramatyczne okoliczności towarzyszące zatrzymaniu krążenia sprawiają, że tak ważna decyzja podejmowana jest w ciągu kilku sekund. Wyniki uzyskane w trakcie badania wskazują, że zgon chorego jest w dużej mierze zdarzeniem niespodziewanym i zaskakującym dla zespołu leczącego.  

Poglądy lekarzy wyraźnie różnią się od obowiązującej obecnie praktyki. W odpowiedzi na pytanie kto powinien podejmować decyzję o zaniechaniu resuscytacji większość respondentów uważa, że taką decyzję powinien podejmować zespół lekarzy, znacząco mniej, że lekarz dyżurny. Rozbieżność pomiędzy praktyką a przekonaniem jak być powinno może dowodzić, że lekarze uważają aktualne postępowanie za niewłaściwe.

Zasady obowiązujące w takich przypadkach są jednoznaczne. Kolegialne podejmowanie decyzji o wdrażaniu lub zaniechaniu działań ratowniczych ogranicza ryzyko błędu wynikającego z subiektywnej oceny [2]. Nie powinna być akceptowana praktyka jednoosobowego podejmowania przez lekarza (dyżurnego) decyzji dotyczących odstąpienia od resuscytacji. Są jednak kraje, gdzie nadal dominuje lekarski paternalizm. W portugalskich oddziałach intensywnej terapii decyzję DNAR w 74% przypadków podejmuje wyłącznie lekarz, jakkolwiek tylko 43% respondentów ocenia tę sytuację jako prawidłową [3]. Większość izraelskich internistów (73%) jest gotowych samodzielnie podjąć decyzję DNAR u chorych niekompetentnych, bez konsultacji z innymi osobami, a 55% z nich zignorowałoby brak zgody chorego na zabiegi resuscytacyjne [4]. Skrajną postać paternalizmu obserwowano u lekarzy z Archangielska, gdzie badanie ankietowe wykazało, że blisko dwie trzecie z nich uważało za właściwe wdrożenie resuscytacji w terminalnej fazie choroby ignorując istniejący dokument DNAR, rokowanie i znaną im opinię chorego [5].

Kolejnym skłaniającym do refleksji wynikiem badań własnych jest całkowite wyeliminowanie chorego z udziału w dyskusji dotyczącej jego losu oraz zminimalizowanie roli jego rodziny. Taka praktyka łamie prawo chorego do autonomii oraz zasadę wyrażania świadomej zgody na sposób i zakres leczenia, co wynika z przepisów Kodeksu Karnego, Ustawy o Zawodzie Lekarza oraz Kodeksu Etyki Lekarskiej [6, 7]. Niewielkim pocieszeniem może być fakt, że pewien odsetek lekarzy dostrzega taką potrzebę.

Rola chorego i jego rodziny w procesie ustalania zakresu terapii w stanach krytycznych jest zdecydowanie różna w poszczególnych krajach. W USA autonomia chorego jest priorytetem, dlatego kluczowe decyzje dotyczące leczenia, w tym postępowania w sytuacjach krytycznych, zapadają z jego udziałem. W Australii ponad 80% lekarzy a także chorych uważa, że decyzja o wdrożeniu lub zaniechaniu resuscytacji powinna zapadać po dyskusji, w której uczestniczą obie strony [8]. Interesujące, że znacznie rzadziej widzi się tu potrzebę włączenia rodziny w proces decyzyjny (46%); tylko 23% chorych i 1% lekarzy nie uważa za konieczne prowadzenie rozmów o resuscytacji [8]. Inaczej na ten problem zapatrują się Kanadyjczycy, gdyż w 94% przypadków bliscy chorego uczestniczą w podejmowaniu tych trudnych decyzji [9].

W Europie zakres postępowania medycznego częściej omawia się z rodziną chorego (77%) niż z nim samym (26%) [2]. W każdym kraju sytuacja wygląda jednak nieco inaczej. We Francji decyzja o ograniczaniu terapii zapada w 44% przypadków z udziałem rodzin [10], podczas gdy w Hiszpanii tylko w 28% przypadków pomija się opinię rodzin w trakcie ustalania zakresu terapii u krytycznie chorych [11].

Na Dalekim Wschodzie i w Indiach dominuje lekarski paternalizm. W Japonii i Indiach decyzja o zaniechaniu czynności ratowniczych każdorazowo konsultowana jest z bliskimi chorego a tylko w 5% z nim samym [12, 13], co tłumaczy się tradycyjnym dalekowschodnim przekonaniem o konieczności ochrony chorego przed „złymi wiadomościami”.

W Polsce pielęgniarka opiekująca się chorym nie jest postrzegana przez ankietowanych lekarzy jako partner i pełnoprawny członek zespołu medycznego.

W związku z tym jej opinia na temat wyboru sposobu leczenia u osoby ciężko chorej nie jest brana pod uwagę, co więcej – lekarze nie widzą potrzeby zmiany tej praktyki.

Wydaje się, że przyczyną tego zjawiska jest sposób organizacji pracy w szpitalach. Niedobory kadrowe sprawiają, że każda z pielęgniarek ma pod swoją opieką zbyt liczną grupę chorych, w związku z czym pozostaje dla każdego z nich osobą obcą i anonimową. Stąd brak przesłanek, aby włączać ją do tak trudnej dyskusji. Tymczasem we Francji personel pielęgniarski współuczestniczy w 54% decyzji o ograniczaniu terapii [10]. W Portugalii 35% lekarzy widzi potrzebę włączania pielęgniarek do zespołu decydującego o resuscytacji. [3]. Podobnego zdania jest 30% australijskich lekarzy i 36% chorych [8].

W żadnym przypadku nie zaangażowano komisji bioetycznej w procedurę podejmowania decyzji o sposobie postępowania w przypadku zatrzymania krążenia, jakkolwiek blisko 10% respondentów odczuwało taką potrzebę. Być może wynika to z przekonania, że decyzja o odstąpieniu od resuscytacji (w sytuacjach jej prawdopodobnej daremności) ma wymiar medyczny a nie filozoficzny. Zdaniem 45% lekarzy z europejskich oddziałów intensywnej terapii ocena etyczna byłaby pomocna podczas podejmowania trudnych decyzji dotyczących zakresu terapii u krytycznie chorych. Częściej taką potrzebę odczuwali lekarze z Włoch, Grecji, Hiszpanii i Portugalii pracujący w mniejszych szpitalach [2].

Wyniki przeprowadzonego badania wskazują, że wola chorych dotycząca sposobu postępowania medycznego w przypadku zatrzymania krążenia była znana jedynie w pojedynczych przypadkach.

Badanie wykazało, że w zdecydowanej większości przypadków informacja o niepodejmowaniu resuscytacji miała charakter nieformalnego przekazu ustnego. Lekarze biorący udział w badaniu dostrzegają ułomność tej sytuacji. Ponad połowa respondentów uważa, że decyzja powinna być udokumentowana wpisem do historii choroby, liczna też jest grupa osób, która deklaruje, że powinna ona mieć formę osobnego dokumentu.

W USA lekarz jest zobowiązany do dokonania adnotacji w dokumentacji chorego informującej o podjęciu decyzji DNAR (lub innej formy ograniczenia terapii) oraz jej uzasadnienia. Nie dopuszcza się stosowania ustnej formy [14]. Podobne zalecenia obowiązują w Wielkiej Brytanii; dodatkowo obligują one do przekazania informacji o zapisanych postanowieniach DNAR wszystkim członkom personelu medycznego zajmującego się chorym [15]. Prawidłowo ustalone zasady DNAR obowiązują w krajach skandynawskich [16, 17]. Wieloośrodkowe europejskie badania opublikowane w 1999 r. wykazały, że 58% lekarzy dokumentuje decyzję o niepodejmowaniu resuscytacji specjalnym wpisem do historii choroby (8% Włochów i 91% Holendrów), przy czym ponad 80% respondentów uważało, że decyzja musi mieć formę pisemną [2]. Mniej optymistyczny obraz wyłania się z badań przeprowadzonych w 2004 r. bowiem wynika z nich, że formalny zapis o DNAR obowiązuje tylko w 7 krajach, w 4 jest stosowany tylko w niektórych szpitalach a w 9 krajach (w tym w Polsce) nie o
bowiązuje.

WNIOSKI

1. Decyzja o zaniechaniu resuscytacji jest najczęściej podejmowana jednoosobowo przez lekarza dyżurnego, którego wiedza o chorym jest niepełna. Rola chorego w podejmowaniu tej decyzji jest marginalna.

2. Decyzja o zaniechaniu resuscytacji ma zwykle nieformalny charakter przekazu ustnego.

3. Lekarze widzą potrzebę zmian obecnej praktyki postępowania.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Andruszkiewicz P, Kański A, Gelo R: Nie podejmuj prób resuscytacji. Zasady zastosowania protokołu DNAR. Anest  Inten Terap 2007; 39: 252-256.

2.     Vincent JL: Forgoing life suport in western European intensive care units: the results of an ethical questionnaire. Critical Care Medicine 1999; 27: 1626-1633.

3.     Cardoso T, Fonesca T, Pereira S, Lencastre L: Life-sustaining treatment decisions in Portuguese intensive care units: a national survey of intensive care physicians. Critical Care 2003; 7: 167-175.

4.     Einav S, Rubinow A, Avidan A, Brezis M: General Medicine practitioners’ attitudes towards “do not attempt resuscitation” orders. Resuscitation 2004; 62: 181-187.

5.     Richter J, Eisemann MR, Zgonnikova E: Personality characteristics of physicians and end-of-life decisions in Russia. Medscape Gen Med 2001; 3.

6.     Kodeks Etyki Lekarskiej tekst z 2/01/2004 zawierający zmiany uchwalone 20/09/2003.

7.     Ustawa o zawodzie lekarza z dnia 5/12/96. Dziennik Ustaw nr 28 poz. 152.

8.     Kerridge IH, Pearson SA, Rolfe IE, Lowe M: Decision making in CPR: attitudes of hospital patients and healthcare professionals. MJA 1998; 169: 128-131.

9.     Hall RI, Cocker GM: End-of-life care in the ICU: treatments provided when life support was or was not withdrawn. Chest 2000, 118: 1424-1430.

10.    Ferrand E, Robert R, Ingrand P, Lemaire F, French LATAREA Group: Withholding and withdrawing of life support in intensive care units in France: a prospective survey. Lancet 2001; 357: 9-14.

11.    Esteban A, Gordo F, Solsona JF: Withdrawing and withholding life support in the intensive care unit: a Spanish prospective multi-center observational study. Int Care Med  2001; 27: 1744-1749.

12.    Fukaura A, Tazawa H, Nakajama H, Adachi M: Do-not-resuscitate orders at a teaching hospital in Japan. NEJM; 333: 805-808.

13.    Kapadia F, Manoj S, Divatia J, Vaidyanathan P: Limitation and withdrawal of intensive therapy at the end of life: practices in intensive care units in Mumbai, India. 2005; 33: 1272-1275.

14.    American Heart Association. Ethical aspects of CPR and ECC (Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care: international cosensus of science). Circulation 2000; 102 (Suppl.): 12-21.

15.    General Medical Council: Withholding and withdrawing life-prolonging treatments: good practice in decision making 2002: 39-42.

16.    Aune S, Herlitz J, Bång A: Characteristics of patients who die in hospital with no attempt at resuscitation. Resuscitation 2005; 65: 291-299.

17.    Skrifvars MB, Hilden HM, Finne P, Rosenberg PH, Castren M: Prevalence of “do not attempt resuscitation” orders and living wills among patients suffering cardiac arrest in four secondary hospitals. Resuscitation 2003;58: 65-71.

18.    Baskett PJF, Lim A: The varying ethical attitudes towards resuscitation in Europe. Resuscitation 2004; 62: 267-273.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Paweł Andruszkiewicz
ul. Dźwiękowa 13
02-857 Warszawa
tel.: +48 602 100 798
e-mail: pawel_andruszkiewicz@cyberia.pl

otrzymano/received: 22.07.2009
zaakceptowano/accepted: 14.10.2009