Europejskie wytyczne resuscytacji krążeniowo-odechowej, opublikowane w 2005 r. przez Europejską Radę Resuscytacji (ERC – European Resuscitation Council), wprowadziły zmiany dotyczące między innymi objętości oddechowej, miejsca oraz głębokości ucisków klatki piersiowej, a także cykli resuscytacyjnych [1]. Z obserwacji własnych autorów wynika, że ostatnie zalecenia nie są znane wszystkim pracownikom medycznym, dlatego celem pracy było zbadanie umiejętności prowadzenia bezprzyrządowej resuscytacji przez personel szpitala pediatrycznego.

METODYKA

Badania prowadzono w grupie lekarzy i pielęgniarek. Miały one charakter dobrowolny, a badane osoby wyraziły na nie zgodę. Lekarze anestezjolodzy nie brali w nich udziału. Narzędziem badawczym był test praktyczny sprawdzający umiejętności prowadzenia resuscytacji (CPR – Cardiopulmonary Resuscitation) oraz ankieta zawierająca pytania dotyczące oceny własnych umiejętności prowadzenia resuscytacji. Test praktyczny został przeprowadzony na fantomach dorosłego, dziecka i niemowlęcia. Podczas ćwiczeń oceniano następujące umiejętności: udrożnianie dróg oddechowych (ze szczególnym uwzględnieniem przyłożenia rąk/palców oraz odgięcia głowy), sprawdzanie oddechu (udrożnianie dróg oddechowych, pozycja głowy ratownika), prowadzenie wentylacji (udrożnianie dróg oddechowych, objętość oddechowa, obecność/brak powietrza w żołądku), wykonywanie ucisków klatki piersiowej (miejsce, przyłożenie nadgarstków rąk, pozycja ratownika, głębokość, częstotliwość).

Uzyskane wyniki badań poddano analizie statystycznej przy pomocy testu χ2 Pearsona. Jako poziom istotności przyjęto wartość p <0,05.

WYNIKI

W badaniach uczestniczyło 118 osób. Dane demograficzne badanych oraz ich profil zawodowy zestawiono w tab. I. W zależności od posiadanej specjalizacji lub miejsca zatrudnienia wydzielono następujące grupy:
P – pielęgniarki, PZ – pielęgniarki zabiegowe, L – lekarze, LZ – lekarze zabiegowi.

Umiejętność prowadzenia resuscytacji u dorosłych była dość dobra zarówno w grupie lekarzy, jak pielęgniarek. Jednak jej istotne elementy, takie jak udrożnienie dróg oddechowych, sprawdzanie oddechu, prowadzenie wentylacji właściwą objętością oddechową wypadły znacznie gorzej w grupie pielęgniarek. Poprawność wykonywania ucisków klatki piersiowej kształtowała się na dobrym poziomie, ale najważniejsze jej składowe: głębokość i szybkość były wykonywane nieprawidłowo (tab. II).

Podczas resuscytacji dzieci zarówno lekarze, jak pielęgniarki nie dość głęboko i szybko uciskali klatkę piersiową (tab. III).

Niemowlęce manekiny w obu grupach resuscytowano dość poprawnie chociaż, podobnie jak w przypadku manekinów dorosłych i dzieci, istniały problemy związane z osiągnięciem należnej głębokości i szybkości ucisków  klatki piersiowej (tab. IV).

W odpowiedzi na pytania umieszczone w ankiecie około połowa badanych zadeklarowała brak umiejętności prowadzenia resuscytacji zarówno u dorosłego, jak dziecka i niemowlęcia (tab. V).

DYSKUSJA

Umiejętności prowadzenia CPR oceniane w teście praktycznym, w porównaniu z wiedzą ocenianą wcześniej testem pisemnym [2], były większe, jednak nie zadowalające. Duży problem sprawiało badanym udrożnianie dróg oddechowych dorosłego w sposób zalecany przez wytyczne ERC: nie wszyscy pamiętali o jednoczasowym odgięciu głowy ku tyłowi i uniesieniu żuchwy. Tylko 53,6-71,9% badanych prawidłowo udrożniło drogi oddechowe, a 50-85,7% obserwowało wychylenia klatki piersiowej celem kontroli skuteczności sztucznej wentylacji płuc.

Prawidłową objętość oddechową u dorosłego (400-600 mL) przy wentylacji płuc metodą usta-usta podawało tylko około 45% pielęgniarek; większość lekarzy wykonywała ten zabieg lepiej. Jednak podawana przez nich prawidłowa objętość oddechowa często wypełniała żołądek, prawdopodobnie na skutek generowania zbyt dużego ciśnienia podczas wdechu. Podobne błędy obserwowano zarówno u pielęgniarek, jak i lekarzy podczas prowadzenia wentylacji płuc u dziecka i niemowlęcia.

Uciskanie klatki piersiowej dorosłego w prawidłowym miejscu wykonywane było przez większość badanych osób, ale poprawne przyłożenie nadgarstków obu rąk notowano już znacząco rzadziej. Nie wszyscy badani pamiętali o prawidłowej pozycji podczas prowadzenia ucisków (kończyny górne nad klatką piersiową oraz wyprostowane łokcie). Największe zróżnicowanie w grupie badanych, od źle do bardzo dobrze wykonanych, obserwowano podczas uciskania klatki piersiowej na zalecaną głębokość 4-5 cm i częstość 100 min-1. Najczęściej uciski były wykonywane zbyt płytko i za wolno. Tymczasem te dwa elementy stanowią o jakości zabiegu i są kluczowe w podtrzymaniu przepływu krwi u poszkodowanego podczas CPR [1]. 

Podobne błędy obserwowano podczas uciskania klatki piersiowej u dziecka i niemowlęcia. Najważniejsze elementy postępowania, takie jak głębokość i częstość ucisków, nie zostały zrealizowane przez ponad połowę badanych osób, co można tłumaczyć faktem, że jeśli nie wykonuje się danej procedury wystarczająco często, to umiejętność jej wykonania maleje. Gorsze umiejętności prowadzenia resuscytacji wykazano między innymi w grupie studentów i pracowników medycznych, a uzyskiwane wyniki były porównywalne do własnych [3, 4]. Badania wiedzy oraz umiejętności studentów zwracają uwagę na zapominanie nabytych wcześniej wiadomości [5].

Pod auspicjami ERC organizowane są liczne kursy resuscytacji, przeznaczone dla laików, ale także dla pielęgniarek i lekarzy [6, 7, 8]. Ukończenie takiego kursu jest jednoznaczne z nabyciem niezbędnych umiejętności w tym zakresie. Wykazano jednak, że ulegają one zapomnieniu w miarę upływu czasu [9, 10]. Za optymalny czas dla odbycia przypominających ćwiczeń praktycznych, podobnie jak dla odświeżenia wiedzy, wytyczne z Utstein podają więc okres 6 miesięcy [11].

Osoby uczestniczące w badaniach miały też za zadanie dokonać oceny własnej biegłości w prowadzeniu CPR u dorosłego, dziecka i niemowlęcia. Odpowiedzi były zaskakujące. Około połowa badanych przyznała, że nie posiada wystarczających umiejętności. Podobne badania własne prowadzone wśród studentów wykazały bardzo wysoką autoocenę ankietowanych, czego w żaden sposób nie potwierdziły testy praktyczne [5]. Obecnie badaną grupę pracowników medycznych cechowały postawy odwrotne: ocena własnych możliwości miała charakter asekuracyjny, podczas gdy ich umiejętności nie były aż tak złe.

WNIOSKI

1. Znajomość standardów oraz umiejętność prowadzenia resuscytacji bezprzyrządowej wśród pracowników medycznych szpitala pediatrycznego nie jest zadawalająca.

2. Personel medyczny powinien odbywać cykliczne szkolenia praktyczne z zakresu resuscytacji.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation 2005; 67S: 1-189.

2.    Grześkowiak M,  Bartkowska-Śniatkowska A, Rosada-Kurasińska J, Puklińska K: Personel medyczny szpitala pediatrycznego nie ma wystarczającej wiedzy dotyczącej prowadzenia bezprzyrządowej resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Anaesthesiol Intensive Ther 2009; 41: 155-158.

3.    Fossel M, Kiskaddon Rt, Sternbach GL: Retention of cardiopulmonary resuscitation skills by medical students. J Med Educ 1983; 58: 568–575.

4.    Seraj MA, Naguib M: Cardiopulmonary resuscitation skills of medical professionals. Resuscitation 1990; 20: 31-39.

5.    Grześkowiak M: The effects of teaching basic cardiopulmonary resuscitation – a comparison between first and sixth year medical students. Resuscitation 2006, 68: 391-397.

6.    Handley AJ, Swain A: Advanced life support manual. Resuscitation Council (UK), London 1992.

7.    Nolan J: Advanced life support training. Resuscitation 2001; 50: 9-11.

8.    Phillips BM, Mackway-Jones K, Jewkes F: The European Resuscitation Council’s Paediatric Life Support Course ‘Advanced Paediatric Life Support’. Resuscitation 2000; 47: 329-334.

9.    Wenzel V, Lehmkuhl P, Kubilis PS, Idris AH, Pichlmayr I: Poor correlation of mouth-to-mouth ventilation skills after basic life support training and 6 month later. Resuscitation 1997; 35: 129-134.

10.    Gass DA, Curry L: Physicians’ and nurses’ retention of knowledge and skill after training in cardiopulmonary resuscitation. CMAJ 1983;  28: 550-551.

11.    Chamberlain DA, Hazinski MF: Education in resuscitation: an ILCOR symposium: Utstein Abbey: Stavanger, Norway: June 22-24, 2001. Circulation 2003; 108: 2575-2594.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Małgorzata Grześkowiak
Zakład Dydaktyki Anestezjologii
i Intensywnej Terapii
UM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
ul. Św. Marii Magdaleny 14, 61-861 Poznań
tel. 0-61 668 78 36, fax. 0-61 668 78 66
e-mail: mgrzesko@ump.edu.pl

otrzymano/received: 22.05.2009
zaakceptowano/accepted: 20.07.2009