Wsteczna intubacja dotchawicza, opisana w 1960 r., jest jedną z metod postępowania w przypadku wystąpienia trudności intubacyjnych [1]. Stosuje się ją u chorych z uszkodzeniami kręgosłupa szyjnego, z obrażeniami twarzy, głowy i szyi, w onkologii jamy ustnej, gardła i krtani oraz u chorych ze szczękościskiem różnego pochodzenia jako alternatywną metodę intubacji z użyciem fiberoskopu. Jednakże prawidłowe umiejscowienie rurki dotchawiczej w tych okolicznościach nie zawsze jest łatwe. Jako jedną z głównych przyczyn niepowodzeń wymienia się trudności z przeprowadzeniem rurki intubacyjnej przez wejście do krtani i pod nagłośnią. Rurka dotchawicza nasunięta na prowadnicę ma tendencję do zaczepiania o zwisającą nagłośnię, a zwarte struny głosowe dodatkowo utrudniają jej wprowadzenie do tchawicy (struny głosowe mogą być zwarte, ponieważ intubację wsteczną najczęściej wykonuje się u chorych przytomnych, w znieczuleniu miejscowym). W związku z tym może wystąpić szereg powikłań, jak uszkodzenie nagłośni i strun głosowych, uszkodzenie tchawicy i odma śródpiersiowa, zakażenia śródpiersia, krwawienia i krwiaki, uszkodzenia gardła, języka i nosa oraz uszkodzenia przełyku. Przeciwwskazaniami do wstecznej intubacji są procesy nowotworowe w obrębie chrząstki pierścieniowatej i więzadła pierścienno-tarczowego oraz zakażenia tych okolic.

W dostępnym piśmiennictwie opisano kilka modyfikacji metody wstecznej intubacji. Zadaniem każdej z nich było ułatwienie wprowadzenia rurki dotchawiczej pod nagłośnię oraz minimalizacja prawdopodobieństwa przemieszczenia się (wysunięcia) rurki w trakcie usuwania prowadnicy.

Celem pracy było badanie porównawcze intubacji wstecznej wykonywanej metodą klasyczną lub zmodyfikowaną według pomysłu autora doniesienia.

METODYKA

Do badania wykorzystano manekiny szkoleniowe z możliwością symulowania trudności intubacyjnych (obrzęk języka i unieruchomienie kręgosłupa szyjnego) oraz wykonania punkcji więzadła pierścienno-tarczowego. Przed wykonaniem każdej próby intubacji wstecznej wymieniano element tchawicy – błonę pierścienno-tarczową manekina.

Po krótkim przedstawieniu metody i przeszkoleniu biorących udział w badaniu, wykonywano wsteczną intubację przy użyciu jako prowadnic zarówno cewników zewnątrzoponowych jak i prowadnic z zestawów do cewnikowania żył centralnych.

W metodzie klasycznej po wykonaniu punkcji więzadła pierścienno-tarczowego wprowadzano prowadnicę w kierunku dogłowowym do momentu pojawienia się końca prowadnicy w jamie ustnej. Prowadnicę wyprowadzano z jamy ustnej używając kleszczyków Magilla. Następnie na prowadnicę nawlekana była rurka intubacyjna i po prowadnicy zsuwana do jamy ustnej, gardła i wejścia do krtani. W momencie gdy koniec dystalny rurki znajdował się na poziomie więzadła pierścienno-tarczowego, co stwierdzano wystąpieniem oporu przy próbie dalszego wprowadzania rurki, usuwano prowadnicę i wprowadzano rurkę intubacyjną głębiej. Potwierdzeniem właściwego umiejscowienia rurki była skuteczna wentylacja płuc workiem samorozprężalnym.

W metodzie zmodyfikowanej początkowe działania, aż do wyprowadzenia prowadnicy przez jamę ustną, były identyczne jak w metodzie klasycznej. W kolejnych etapach postępowania poszerzano otwór w więzadle pierścienno-tarczowym za pomocą skalpela i rozszerzadła z zestawu do cewnikowania żył lub narzędzia chirurgicznego, analogicznie jak w przypadku konikotomii metodą Seldingera. Na wystający z więzadła pierścienno-tarczowego koniec prowadnicy nawlekano zgłębnik żołądkowy wyprowadzając go przez jamę ustną. Następnie rurka intubacyjna była nasuwana na zgłę-bnik i wprowadzana do jamy ustnej, gardła i wejścia do krtani do momentu wystąpienia oporu na wysokości więzadła pierścienno-tarczowego. Wtedy zgłębnik był usuwany, a rurka intubacyjna wprowadzana głębiej do tchawicy. Etapy wykonania zabiegu wstecznej intubacji z modyfikacją ilustrują ryciny 1-4.

WYNIKI

W badaniu wzięło udział 38 rezydentów anestezjologii i lekarzy anestezjologów z różnym doświadczeniem klinicznym.

Przy wykonywaniu wstecznej intubacji metodą klasyczną skuteczność prawidłowego umiejscowienia rurki dotchawiczej podczas pierwszej próby wyniosła 65%. Często rurka dotchawicza była wprowadzana do przełyku, szczególnie gdy jako prowadnicy używano cewnika zewnątrzoponowego. W przypadku stosowania prowadnicy metalowej z zestawu do cewnikowania żył centralnych podczas wykonywania zabiegu tą metodą często obserwowano zaginanie się prowadnicy, uniemożliwiające wprowadzenie głębiej rurki dotchawiczej.

Intubacja wsteczna metodą zmodyfikowaną była wykonana skutecznie w 96% prób.  W tej metodzie średni czas od momentu nakłucia więzadła pierścienno-tarczowego do momentu potwierdzenia umiejscowienia rurki dotchawiczej skuteczną wentylacją płuc wyniósł 3,19 min.

DYSKUSJA

Zaproponowana przez autora modyfikacja metody wstecznej intubacji była oparta o obserwacje i wnioski wynikające z nauczania tego zabiegu studentów ratownictwa i rezydentów anestezjologii. Głównym problemem podczas jego wykonywania jest zazwyczaj wprowadzenie rurki intubacyjnej pod zwisającą nagłośnię i przez zwarte struny głosowe. Aby ułatwić wprowadzenie rurki dotchawiczej stosowane są cewniki nawlekane na prowadnicę od strony jamy ustnej. Takie postępowanie nie wyklucza możliwości skierowania cewnika po giętkiej prowadnicy do przełyku. Inna metoda polega na wprowadzeniu plastikowej prowadnicy zestawu MiniTrach II
przez cięcie w więzadle pierścienno-tarczowym [2]. Takie rozwiązanie, podobne do proponowanego przez autora, ma poważną wadę: plastikowa prowadnica jest za krótka i nie sięga poziomu łącznika rurki dotchawiczej wprowadzanej przez jamę ustną. Można w tej sytuacji utracić kontrolę nad drogą, jaką pokonuje rurka i głębokością jej umiejscowienia. Metoda ta wymaga również uważnego przesuwania rurki wzdłuż prowadnicy ze względu na dodatkowe opory związane z tarciem obu tych elementów o siebie.

Własna metoda, z zastosowaniem zgłębnika żołądkowego, zapewnia dużą wygodę i spory margines bezpieczeństwa oraz umożliwia łatwiejsze wprowadzenie rurki dotchawiczej, bez konieczności zsuwania jej po zgłębniku. Odbywa się to poprzez pociąganie zgłębnika od strony nacięcia więzadła pierścienno-tarczowego, co powoduje równoczesne przemieszczanie rurki we właściwym kierunku [3]. Unika się wtedy dodatkowych oporów związanych z tarciem. Zamiast zgłębnika żołądkowego można w tym celu wykorzystać giętką prowadnicę typu bougie [4].

Wsteczna intubacja przy użyciu zestawu Cook Retrograde Intubation Set with Rapi-Fit to modyfikacja metody klasycznej polegająca na przesuwaniu rurki intubacyjnej do tchawicy po plastikowym cewniku, co ma minimalizować prawdopodobieństwo wysunięcia rurki. Ocena tej metody przy użyciu ludzkich zwłok wykazała 69% skuteczność postępowania klasycznego i 89% – zmodyfikowanego [5]. W tym drugim przypadku była ona mniejsza aniżeli uzyskana w badaniach własnych.

Skuteczność wstecznej intubacji ma zapewniać zastosowanie dwóch metalowych prowadnic, z których jedna służy do prawidłowego prowadzenia rurki dotchawiczej a druga do uniesienia nagłośni. W tym przypadku konieczne są dwa nakłucia więzadła pierścienno-tarczowego.

W prezentowanej własnej modyfikacji wstecznej intubacji zastosowanie zgłębnika żołądkowego pozwala na łatwiejsze wprowadzenie rurki dotchawiczej, bowiem nie jest ona „wpychana” po prowadnicy, tak jak w metodzie klasycznej. Takie rozwiązanie proponowali już twórcy metody intubacji wstecznej Butler i Cirillo [1]. Podobnie jak we własnej modyfikacji, zgłębnik żołądkowy wprowadzano przez nacięcie błony pierścienno-tarczowej i kierowano do jamy ustnej. Był on następnie przywiązywany do końca dystalnego rurki intubacyjnej za pomocą szwów chirurgicznych. Rurkę wprowadzano do tchawicy pociągając jednocześnie za cewnik, przy czym po osiągnięciu poziomu więzadła szwy były przecinane. Zastosowanie szwów tłumaczono częstym zsuwaniem się rurki ze zgłębnika, który był dość krótki. Do wykonania intubacji wstecznej używano również cewnika zewnątrzoponowego, który przewlekano przez otwór Murphy’ego znajdujący się na końcu dotchawiczym rurki intubacyjnej, co umożliwiało jej „wciąganie” zamiast „wpychania” [3]. Cytowane metody mogą mieć poważną niedogodność – po umiejscowieniu rurki dotchawiczej na poziomie więzadła pierścienno-tarczowego należy ją odłączyć od prowadnicy. W niektórych przypadkach może to być kłopotliwe. W proponowanej własnej modyfikacji zgłębnik żołądkowy nie jest w żaden sposób mocowany do rurki intubacyjnej i można go bez trudu usunąć.

Wsteczna intubacja wykonywana przez doświadczonego klinicystę jest metodą prostą i obarczoną małą liczbą powikłań. Dostępne są specjalne zestawy umożliwiające wykonanie tego zabiegu, można go też z powodzeniem wykonać używając innego sprzętu, na przykład zestawów do ciągłego znieczulenia zewnątrzoponowego lub do cewnikowania żył centralnych. Nauczanie wykonywania wstecznej intubacji jako jednej z metod jest łatwe i szybko przynosi dobre efekty [7].

WNIOSKI

1. Wsteczna intubacja jest dobrą metodą udrożnienia dróg oddechowych w przypadku przewidywanych trudności intubacyjnych.

2. Proponowana modyfikacja metody klasycznej wstecznej intubacji może przyczynić się do podniesienia skuteczności tego zabiegu.

3. Model manekinowy jest przydatny w szkoleniu i prosty w przeprowadzaniu badań, zapewniający wielokrotną powtarzalność prób i wykonywanie zabiegu przez wiele osób.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Butler FS, Circillo AA: Retrograde tracheal intubation. Anesth Analg 1960; 39: 333-338.

2.    Slots P, Vegger PB, Bettger H, Reinstrup P: Retrograde intubation with a Mini-Trach II kit. Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47: 274-277.

3.    Abou-Madi MN, Trop D: Pulling versus guiding: a modification of retrograde guided intubation. Can J Anaesth 1989; 36: 336-339.

4.    Marciniak D, Smith CE: Emergent retrograde tracheal intubation with a gum-elastic bougie in a trauma patient. Anesth Analg 2007; 105: 1720-1721.

5.    Lenfant F, Benkhadra M, Trouilloud P, Freysz M: Comparison of two techniques for retrograde tracheal intubation in human fresh cadavers. Anesthesiology 2006; 104: 48-51.

6.    Dhulkhed V: Retrograde intubation in temporomandibular joint ankylosis. A double guide wire technique. Indian J Anesth 2008; 52: 90-92.

7.    Van Stralen DW, Rogers M, Perkin RM, Fea S: Retrograde intubation training using a mannequin. Am J Emerg 1995, 13: 50-52.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Tomasz Gaszyński
Sekcja Przyrządowego Udrożniania Dróg Oddechowych PTAiIT,
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii UM w Łodzi
ul. Kopcińskiego 22, 90-153 Łódź
email: tomgaszyn@poczta.onet.pl,
www.anestezja.com

otrzymano/received: 19.07.2009
zaakceptowano/accepted: 25.08.2009