Ból pojawiający się w trakcie i po operacjach jamy brzusznej jest leczony wieloma sposobami w zależności od rodzaju zabiegu, jego rozległości i indywidualnych wrażliwości chorego. Jedna z głównych składowych bólu po operacjach brzusznych pochodzi z nacięcia powłok brzusznych. Zablokowania nerwów czuciowych zaopatrujących przednią ścianę brzucha próbowano już dokonywać w przeszłości, ale brak jednoznacznych punktów orientacyjnych i niepewność tych działań sprawił, że na pewien czas zaniechano tych prób.

Technika opisana przez McDonnella i wsp. [1] wydaje się być rozwiązaniem prostym a zarazem skutecznym w leczeniu bólu po operacjach brzusznych. Technika ta oparta jest na blokadzie nerwów czuciowych zaopatrujących skórę, mięśnie i częściowo otrzewną przedniej ściany brzucha. Blokada ta w połączeniu ze znieczuleniem ogólnym jest metodą znacznie zmniejszającą odczucia bólowe po brzusznych zabiegach chirurgicznych.

Jako jedyna forma znieczulenia jest ona niewystarczająca do wykonania operacji, ale jako dodatkowa metoda jest cennym sposobem  znoszenia bólu śród- i pooperacyjnego.

Wskazaniami do wykonania poprzecznej blokady ściany brzucha (TAP – Transversus Abdominis Plane) jest najczęściej dodatkowe znieczulenie do operacji dolnej części brzucha, w szczególności przepukliny pachwinowej, cięcia cesarskiego, operacji laparoskopowych, do usunięcia pęcherzyka żółciowego lub części jelit, w szczególności tam, gdzie nie ma możliwości zastosowania znieczulenia zewnątrzoponowego. Wskazania do wykonania tej blokady mogą jeszcze ulec zmianie, ponieważ jest to stosunkowo nowa metoda i nie są jeszcze znane wszystkie jej zalety i wady.

Do bezwzględnych przeciwwskazań należy zaliczyć brak zgody chorego, uczulenie na środki znieczulenia miejscowego, zakażenie w miejscu wykonywania blokady. Względnymi przeciwwskazaniami są: koagulopatia, terapia lekami przeciwkrzepliwymi oraz sepsa.

Ściana brzucha składa się z trzech warstw mięśniowych: mięśnia skośnego zewnętrznego, mięśnia skośnego wewnętrznego i mięśnia poprzecznego brzucha wraz z powięziami. Część centralna zawiera dodatkowo mięsień prosty brzucha wraz z powięzią.

Skóra, mięśnie i częściowo otrzewna przedniej ściany brzucha są zaopatrywane przez dolne 6 nerwów piersiowych (Th7 – Th12) i pierwszy nerw lędźwiowy (L1). Przednie ramiona zstępujące tych nerwów wychodzą przez otwory międzykręgowe, kierują się nad wyrostkiem poprzecznym, a następnie przebijają mięśnie bocznej ściany brzucha i przebiegają w nerwowo-powięziowej przestrzeni pomiędzy mięśniem wewnętrznym skośnym a poprzecznym brzucha. Włókna czuciowe nerwów w linii środkowo-pachowej wysyłają najpierw boczną gałąź skórną, a w dalszym przebiegu przebijają się przez mięsień prosty brzucha, gdzie wysyłają gałąź przednią i zaopatrują skórę aż do linii środkowej [2] (ryc. 1).

W oparciu o badania anatomiczne ustalono miejsce najlepiej nadające się do wykonania blokady,  określone jako trójkąt Petit. Trójkąt ten jest ograniczony od tyłu przez mięsień najszerszy grzbietu, od przodu przez miesień zewnętrzny skośny brzucha a podstawę tego trójkąta stanowi grzebień kości biodrowej [3] (ryc. 2). 

Ograniczenia tworzące ten trójkąt są punktami topograficznymi łatwymi do identyfikacji u chorych leżących na plecach: należy najpierw znaleźć grzebień kości biodrowej i posuwać się od przodu do tyłu aż do momentu, w którym wyczuje się granicę mięśnia najszerszego grzbietu. Trójkąt Petit jest zlokalizowany do przodu od mięśnia (ryc. 3). Po identyfikacji tego miejsca igłę wprowadza się dogłowowo od grzebienia kości biodrowej ponad trójkątem Petit (ryc. 4). Po przebiciu skóry igła wprowadzana jest do momentu pierwszego wyczuwalnego oporu, następnie po pokonaniu go z charakterystycznym „kliknięciem” znajduje się ona w przestrzeni między zewnętrznymi i wewnętrznymi powięziami skośnymi. Przesuwana jest dalej aż do momentu, w którym po pokonaniu kolejnego oporu i charakterystycznym „kliknięciu” dotrze do miejsca docelowego, czyli między mięsień skośny wewnętrzny a poprzeczny brzucha.

Do wykonania blokady potrzebne są: 40 mL środka miejscowo znieczulającego (20 mL, jeśli znieczulenie jest jednostronne), 2 strzykawki 20 mL, 1 strzykawka 5 mL, jałowe rękawice, maska chirurgiczna oraz gaziki, środek odkażający, igła 22 G krótko ścięta o długości 2-2,5 cm. W przypadku blokady wykonywanej pod kontrolą ultrasonograficzną  konieczne jest posiadanie aparatu USG z sondą liniową 8,5-12 MHz i wyposażeniem dodatkowym oraz  igła 22 G krótko ścięta o długości 10-15 cm. Znieczulenie uzyskuje się przy pomocy: 0,375% lub 0,25% bupiwakainy, 0,75% lub 0,5% ropiwakainy oraz 0,375% lewobupiwakainy. Podaje się po 20 mL na każdą ze znieczulanych stron (max. 1 mg kg-1 na każdą), aspirując po kolejnych 5 mL wstrzykniętego środka.

Klasyczna technika znieczulenia oparta tylko na dwóch „kliknięciach” jest prosta i nie wymagającą wyszukanego sprzętu [2]. Od czasu pierwszych  publikacji  na temat tego bloku pojawiły się już jego modyfikacje. Związane jest to między innymi z możliwością wykonywania znieczulenia pod kontrolą ultrasonograficzną. Uwidocznianie struktur anatomicznych w rzeczywistym czasie wykonywania bloku może zapobiegać w tym przypadku niewłaściwemu umieszczaniu igły poza mięśniami (za otrzewną) i uniknąć nakłucia znajdujących się tam narządów. Umożliwia również nadzorowanie rozprzestrzeniania się środka miejscowo znieczulającego w obrębie tkanek. Zastosowanie aparatu ultrasonograficznego wiąże się jednak ze znacznym wzrostem kosztów i wymaga przeszkolenia wykonujących blokady lekarzy, ze szczególnym uwzględnieniem anatomii  ultrasonograficznej  znieczulanej okolicy. 

Chorego należy ułożyć na plecach. Miejsce wprowadzenia igły znajduje się na górnej powierzchni brzucha tuż przy granicy zewnętrznej.  Igła po przebiciu skóry powinna być widoczna w obrazie ultrasonograficznym. Jest ona wprowadzona w tkanki równoległe do położenia głowicy aż do przestrzeni pomiędzy mięśniem skośnym wewnętrznym a poprzecznym brzucha (ryc. 5). Po próbie aspiracji podaje się przez nią 1-2 mL środka znieczulającego, co powoduje widoczne w obrazie ultrasonograficznym rozwarstwianie przestrzeni między mięśniami (ryc. 6). Upoważnia to do podania pozostałej dawki środka znieczulającego (20 mL na każdą stronę).

W zależności od miejsca wkłucia igły, poprzeczna blokada ściany brzucha dzieli się na trzy rodzaje o zróżnicowanej strefie znieczulenia. Dostęp tylny (klasyczne miejsce wkłucia) – gdzie zasięg znieczulenia to boczna i przednia część brzucha do poziomu pępka (ryc. 7), podżebrowy – gdzie zasięg znieczulenia to boczna i przednia część brzucha od pępka do poziomu Th7 (ryc. 8) i dostęp skośny podżebrowy – przy którym zasięg znieczulenia jest największy, bowiem obejmuje łącznie obie wymienione strefy (ryc. 9) [4, 5].

Różnice w zasięgu znieczulenia między metodą klasyczną, bez użycia aparatu ultrasonograficznego, a metodą z jego użyciem wynikają ze zgoła innego miejsca wkłucia igły w skórę i kierunku jej przebiegu.

Opisane powikłania blokady TAP to: zakażenie, krwiak, uszkodzenie nerwów, objawy toksycznego działanie środka znieczulenia miejscowego (związane z podaniem go do naczynia lub też w zbyt dużej dawce), nakłucie jamy otrzewnej, perforacja jelita, nakłucie wątroby [1]. Istniej również ryzyko urazu chorego (upadek), jeśli jest uruchamiany zbyt wcześnie a zakres wykonanej blokady obejmuje nerwy zaopatrujące pośladek, boczną stronę uda lub obszar zaopatrywany przez nerw udowy.

Publikowane dotychczas prace dowodzą, iż metoda ta daje wiele korzyści chorym, u których wykonano ją po operacjach w obrębie jamy brzusznej. Wykazano, że w wyniku blokady zmniejszyło się całkowite zapotrzebowanie na morfinę i wydłużył czas pomiędzy podaniem kolejnych dawek. Natężenie bólu pooperacyjnego było znacznie mniejsze w ciągu pierwszych 24 h po zabiegu, niż gdy jej nie wykonano. Również częstość pooperacyjnych nudności i wymiotów była mniejsza [7]. Podobne korzyści po wykonaniu bloku TAP notowano u pacjentek poddanych cesarskiemu cięciu [6].

Na podkreślenie zasługuje możliwość wykorzystania tej techniki znieczulenia u chorych, u których nie można  wykonać znieczulenia zewnątrzoponowego z uwagi na stwierdzane przeciwwskazania. Oczywiste jest, że blokada TAP nie zastąpi znieczulenia zewnątrzoponowego, ale niektóre wady znieczulenia zewnątrzoponowego, np. ryzyko obniżenia ciśnienia tętniczego, może przyczynić się do coraz większej akceptacji tej nowej metody.

Stosowanie aparatu ultrasonograficznego podczas wykonywania blokady TAP może przyczynić się do zmniejszenia potencjalnych zagrożeń z nią związanych. Wgląd w penetrowane tkanki w czasie rzeczywistym ułatwia odnalezienie miejsca zdeponowania środka miejscowo znieczulającego i  zapewnia większą skuteczność pełnej blokady w obszarze brzucha.

Można domniemywać, iż blokada ta wejdzie na stałe do asortymentu znieczuleń przewodowych i będzie zdobywała coraz większą rzeszę zwolenników zarówno wśród lekarzy anestezjologów, jak i chorych poddawanych operacjom w rejonie jamy brzusznej.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    McDonnell JG, O’Donnell BD, Tuite D, Farrell T, Power C: The regional abdominal field infiltration (R.A.F.I.) technique: Computerised tomographic and anatomical identification of a novel approach to the transversus abdominis neuro-vascular fascial plane. Anesthesiology 2004; 101: 899.

2.    McDonnell JG, O’Donnell BD, Curley J, Carney J, Benton A, Costello J, Maharaj CH, Laffey JG: The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after abdominal surgery. Anesth Analg 2007; 104: 193-197.

3.    McDonnell JG, O’Donnell BD, Farrell T, Gough N, Tuite D, Power C, Laffey JG: Transversus abdominis plane block: a cadaveric and radiological evaluation. Reg Anesth Pain Med 2007; 32: 399-404.

4.    Hebbard P: Subcostal transversus abdominis plane block under ultrasound guidance, Anesth Analg 2008; 106: 674-675.

5.    Hebbard P: Ultrasound-guided transvesus abdominis plane (TAP) block. Anaesth Int Care 2007; 35: 616-617.

6.    Farooq M, Carey M: A case of liver trauma with a blunt regional anesthesia needle while performing transversus abdominis plane block, Reg Anesth Pain Med 2008; 33: 274-275.

7.    McDonnell JG, O’Donnell B, Curley G, Heffernan A, Power C, Laffey JG: The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after abdominal surgery: a prospective randomized controlled trial. Anesth Analg 2007; 104: 193-197.

8.    McDonnell JG, Curley G, Carney J, Benton A, Costello J, Maharaj CH, Laffey JG: The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after cesarean delivery: a randomized controlled trial. Anesth Analg 2008; 106: 186-191.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Leszek Urbańczak
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Szpitala Wojewódzkiego w Zielonej Górze
ul. Zyty 26, 65-046 Zielona Góra
tel.: 0-68 329 63 49

otrzymano/received: 24.04.2009
zaakceptowano/accepted: 07.07.2009