W 1986r. Volodos [1] a w 1990 r. Parodi [2] wykonali zabiegi implantacji stent-graftów u chorych z tętniakami aorty brzusznej (Tab), rozpoczynając nową erę chirurgii naczyniowej. Od dawna trwały poszukiwania takiej metody leczenia operacyjnego tych chorych, która mogłaby zmniejszyć ryzyko okołooperacyjnej śmiertelności i powikłań. Czynnikami zwiększającymi to ryzyko są przede wszystkim współistniejące choroby układu krążenia oraz układu oddechowego (choroba wieńcowa z przebytym zawałem mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca, obturacyjna choroba płuc), bardzo często towarzyszące tętniakowi aorty brzusznej. Laparotomia i resekcja Tab w znieczuleniu ogólnym, która w dalszym ciągu pozostaje podstawowym sposobem leczenia, sprzyja wystąpieniu takich powikłań okołooperacyjnych, jak: zawał serca, arytmie, niewydolność oddechowa, zapalenie płuc, niewydolność nerek, incydenty niedokrwienia OUN, martwica jelita, zatorowość płuc, krwotoki, zespół DIC, niewydolność wątroby. Zdecydowanie mniejsza rozległość i urazowość zabiegu wewnątrznaczyniowego pozwala na zastosowanie innego znieczulenia, a przez to na zmniejszenie częstości powikłań wynikających z samej anestezji, co jest szczególnie ważne dla chorych z grup wysokiego ryzyka [3]. Stan ogólny chorych z Tab jest często powodem nie zakwalifikowania do zabiegu metodą konwencjonalną w znieczuleniu ogólnym, ponieważ ryzyko powikłań jest większe niż spodziewane korzyści wynikające z wykonanego zabiegu. To właśnie dla takich chorych metoda wewnątrznaczyniowa jest jedynym możliwym sposobem leczenia.

Celem pracy jest ocena porównawcza bezpieczeństwa i efektywności leczenia operacyjnego chorych z tętniakiem  aorty brzusznej metodą klasyczną lub  wewnątrznaczyniową na podstawie analizy wybranych parametrów przebiegu okołooperacyjnego ze szczególnym uwzględnieniem  postępowania anestezjologicznego.

METODYKA

Badanie miało charakter retrospektywny. Analizie poddano przebieg okołooperacyjny u wszystkich chorych operowanych w trybie planowym z powodu tętniaka aorty brzusznej zlokalizowanego poniżej odejścia tętnic nerkowych, w okresie 2 lat. Badaniami objęto dokumentację chorych w wieku >65 r. życia, spełniających kryteria stanu fizycznego wg klasyfikacji ASA III i IV stopnia.

Celem wykonania analizy porównawczej zdefiniowano dwie grupy badanych: I – chorzy poddani leczeniu klasycznemu – operacyjna resekcja tętniaka aorty brzusznej w znieczuleniu ogólnym złożonym, II – chorzy poddani leczeniu wewnątrznaczyniowemu – wszczepienie stent-graftu w światło aorty w znieczuleniu miejscowym z analgosedacją.

U wszystkich chorych stosowano taką samą przedoperacyjną premedykację farmakologiczną (midazolam). Znieczulenia wykonywano według opracowanego protokołu postępowania,  przy udziale tego samego anestezjologa.

W grupie I w indukcji znieczulenia ogólnego stosowano hypnomidat 0,2-0,3 mg kg-1, fentanyl 1,5 µg kg-1 oraz atrakurium 0,3-0,5 mg kg-1 lub cisatrakurium 0,15 mg kg-1. Po intubacji tchawicy znieczulenie podtrzymywano drogą wziewną  przy pomocy mieszaniny O2:N2O w stosunku 1:1 oraz izofluranu 0,2-0,8%, a zwiotczenie mięśni zapewniano podając atrakurium  0,1-0,3 mg kg-1 lub cisatrakurium 0,03 mg kg-1 w zależności od indywidualnego zapotrzebowania. Celem zapewnienia analgezji śródoperacyjnej podawano dodatkowo fentanyl 1-2 µg kg-1, w dawce powtarzanej co 30 min.

W grupie II stosowano znieczulenie miejscowe  i analgosedację. Znieczulenie nasiękowe  wykonywał operujący poprzez podanie 10-20 mL 1% lignokainy w okolicę każdej pachwiny. Aby uzyskać uspokojenie i wzmocnić analgezję podawano chorym fentanyl w dawkach frakcjonowanych 1-2 µg kg-1 co 30-60 min oraz midazolam 0,01-0,1 mg kg-1 co 30-60 min, kierując się oceną kliniczną.

Po odsłonięciu tętnicy udowej chirurg wprowadzał do niej cewnik systemu stent-graft o średnicy od 17 F do 24 F (3 F=1 mm). Wybór rodzaju protezy endowaskularnej uzależniony był od średnicy szyi tętniaka aorty brzusznej oraz od szerokości i przebiegu tętnic biodrowych.

W grupie I chorym przetaczano 1000 mL krystaloidu przez pierwsze 0,5 h zabiegu, a następnie 500 mL na każde kolejne 0,5 h operacji, podczas gdy w grupie II podawano 500 mL krystaloidu na 0,5 h zabiegu. W obu grupach, gdy utrata krwi osiągnęła 500 mL, podawano 500 mL 10% roztworu skrobi hydroksyetylowanej, a przy utracie ≥3000 mL – 1000 mL roztworu tego koloidu. Preparaty czerwonokrwinkowe przetaczane były u wszystkich chorych gdy utrata krwi osiągnęła 1000 mL, a gdy przekroczyła 2000 mL − podawano również osocze świeżo mrożone.

Decyzję o zastosowaniu preparatów nitrogliceryny podejmowano, gdy wystąpiło podwyższenie ciśnienia tętniczego o 50% wartości wyjściowej sprzed znieczulenia i nie ustępowało po pogłębieniu znieczulenia ogólnego lub analgosedacji.

Aminy katecholowe podawano chorym, u których wystąpiła niewydolność układu krążenia manifestująca się niereagującym na płynoterapię obniżeniem skurczowego ciśnienia tętniczego o 50% wartości wyjściowej sprzed zabiegu.

Ekstubację na sali operacyjnej uznawano za możliwą, gdy czas trwania zabiegu wynosił <120 min, utrata krwi nie przekraczała 600 mL, chory miał wydolny oddech własny (f 14-20min-1, VT 7-10 mL kg-1), stabilny układ krążenia (brak podaży leków naczynioaktywnych), prawidłową diurezę (>0,5 mL kg-1 h-1), był przytomny i reagował na polecenia. U nieprzytomnych, niewydolnych oddechowo chorych stosowano wentylację mechaniczną płuc w oddziale intensywnej opieki pooperacyjnej, a u części chorych, wydolnych oddechowo, z zaburzeniami świadomości utrzymywano do spełnienia kryteriów ekstubacji sztuczną drogę oddechową.

U wszystkich badanych ocenie poddano: ilość przetoczonych śródoperacyjnie płynów, utratę krwi, stabilność układu krążenia, efektywność budzenia i ekstubacji tchawicy na sali operacyjnej.

W okresie pooperacyjnym analizowano powikłania ze strony układu krążenia (niedokrwienie mięśnia sercowego, zawał mięśnia sercowego), oddychania oraz układu wydalniczego (niewydolność nerek) a także śmiertelność w każdej z badanych grup. Chorych przekazywano do oddziału chirurgii ogólnej gdy byli: przytomni, w dobrym logicznym kontakcie, wydolni oddechowo i krążeniowo, odżywiani doustnie, mieli należną diurezę dobową.

W przebiegu pooperacyjnym analizowano: ilość przetoczonych preparatów krwiopochodnych, konieczność stosowania środków wpływających na ciśnienie tętnicze krwi, występowanie powikłań pooperacyjnych (zawał mięśnia sercowego, niewydolność nerek, konieczność stosowania mechanicznej wentylacji płuc), czas pobytu w oddziale intensywnej opieki pooperacyjnej, czas hospitalizacji po zabiegu, śmiertelność okołooperacyjną.

Do weryfikacji hipotez metodami statystycznymi wykorzystano: test t-Studenta na równość średnich dla prób niezależnych, nieparametryczny test U Manna-Whitneya, nieparametryczny test Walda-Wolfowitza, nieparametryczny test na niezależność X2 – dla zmiennych dychotomicznych (binarnych), test na istotność różnicy wskaźnika struktury z poprawką na małą próbę. We wszystkich testach przyjęto poziom istotności p=0,05.

WYNIKI

W badaniu uczestniczyło łącznie 127 chorych, 87 w grupie I i 40 w grupie II. W obu badanych grupach  przeważali mężczyźni (74 w grupie I i 33 w grupie II). Chorzy nie różnili się w zakresie masy ciała i wzrostu. W grupie I średnia wieku była istotnie mniejsza niż w grupie II (71,24 vs 73,58; p=0,010).

Wszyscy operowani byli obciążeni licznymi chorobami dodatkowymi. Znamiennie częstsze występowanie choroby wieńcowej, nadciśnienia tętniczego, przebytego zawału mięśnia sercowego oraz przewlekłej niewydolności nerek stwierdzano u chorych grupy II (p<0,05).

Przeciętny czas trwania zabiegów w obu grupach był podobny (grupa I: 90-270 min, grupa II: 65-320 min).

U wszystkich badanych stwierdzano incydenty spadku MAP podczas znieczulenia i operacji. W grupie I łączyły się one z momentem zdjęcia zacisku z aorty, w grupie II najmniejsze wartości  odnotowywano w chwili wszczepiania stent-graftu w światło aorty. Incydenty podwyższenia ciśnienia tętniczego w trakcie operacji zdecydowanie częściej występowały u badanych grupy I niż grupy II (52 vs 5; p=0.000), co przypuszczalnie ma zasadniczy związek z techniką operacyjną. U wszystkich chorych stwierdzono podobne zmniejszenie HR, natomiast do podwyższenia HR w stosunku do wartości wyjściowej dochodziło znamiennie częściej u chorych operowanych sposobem klasycznym (51 vs 8; p=0,000). Wartości SpO2 były podobne w obydwu grupach.

Utrata krwi podczas operacji w znieczuleniu ogólnym była zdecydowanie większa niż podczas zabiegu wewnątrznaczyniowego. W grupie chorych operowanych metodą klasyczną przetoczono śródoperacyjnie istotnie większą objętość płynów krystaloidowych i aż 85% badanych wymagało dodatkowo infuzji roztworów koloidowych, podczas gdy w grupie II odsetek ten wynosił 40%. W grupie I liczba osób, którym przetoczono koncentrat krwinek czerwonych była również znamiennie większa, a preparaty osocza świeżo mrożonego podano 10 osobom w grupie I i tylko jednej w grupie II (tab. I).

W celu zachowania równowagi hemodynamicznej podawano chorym podczas zabiegów preparaty rozszerzające lub zwężające naczynia krwionośne. Wykazano zdecydowanie większe zapotrzebowanie na tę farmakoterapię w grupie operowanych metodą klasyczną, u których częściej występowały wymagające korekty zaburzenia hemodynamiczne (tab. II).

Chorzy z grupy II, podczas trwania zabiegu wszczepienia stent-graftów, oddychali samodzielnie i nie wymagali intubacji tchawicy. W grupie I aż u 17 chorych zaistniała konieczność zastosowania wentylacji mechanicznej płuc przez 10 h do 259 h. Spośród pozostałych 70 chorych, 27 ekstubowano bezpośrednio po zabiegu, zaś u 43 utrzymywano sztuczną drogę oddechową przez 1-24 h.

W okresie pooperacyjnym u większości badanych w obu grupach nie stwierdzono konieczności przetaczania preparatów krwiopochodnych.  Zdecydowanie więcej, bo aż 46% chorych grupy I w porównaniu z 7% badanych grupy II wymagało zastosowania leków naczynioaktywnych.

Na podstawie ciągłego monitorowania EKG oraz oznaczania aktywności troponiny T rozpoznano świeże niedokrwienie mięśnia sercowego tylko u 7 chorych grupy I i u żadnego grupy II (p<0,003).

W okresie pooperacyjnym oliguria wymagająca interwencji terapeutycznej wystąpiła u 27,6% chorych grupy I i tylko u nielicznych badanych grupy II (p=0,026).

Operowani metodą klasyczną w znieczuleniu ogólnym wymagali dłuższego (1-16 dni) okresu pobytu w oddziale  intensywnej opieki pooperacyjnej niż badani z grupy II (p=0,000). Również analiza czasu hospitalizacji od zabiegu do dnia opuszczenia szpitala przez badanych wykazała, że był on  istotnie krótszy u chorych grupy II (p=0,011).

Wszyscy chorzy w obydwu grupach przeżyli operację. W grupie I zanotowano 6 przypadków śmiertelnych, które były spowodowane powikłaniami pooperacyjnymi. Pięć osób zmarło na skutek niewydolności krążeniowo-oddechowej spowodowanej świeżym niedokrwieniem mięśnia sercowego, a jedna z powodu wstrząsu septycznego będącego skutkiem niedokrwienia jelit i kałowego zapalenia otrzewnej.

DYSKUSJA

Obecne badanie jest pierwszą w Polsce próbą porównania przebiegu okołooperacyjnego chorych z tętniakiem podnerkowym aorty leczonych metodą klasyczną − resekcyjną i metodą wewnątrznaczyniową.

Leczenie resekcyjne podnerkowego tętniaka aorty brzusznej jest obecnie stosunkowo bezpieczną, chociaż bardzo inwazyjną metodą terapii. Śmiertelność w tej grupie chorych, która początkowo wynosiła 20% zmniejszyła się do ok. 5%, a nawet do 2% w specjalistycznych ośrodkach o dużej liczbie zabiegów [4, 5]. Nadal jednak wiele emocji budzi leczenie chorych z grupy wysokiego ryzyka oraz właściwe wyważenie korzyści płynących z wykonania zabiegu lub zaniechania go. Śmiertelność w grupie osób operowanych w wieku poniżej 65 r. życia wynosi 2,2% i wzrasta do 7,3% u osiemdziesięciolatków [4].

Implantacja stent-graftów jest skuteczna i szczególnie przydatna u chorych bardzo obciążonych (z powodu współistniejących chorób internistycznych) ryzykiem wystąpienia powikłań okołooperacyjnych po klasycznym zabiegu usunięcia tętniaka. Do niepodważalnych jej zalet należy zaliczyć: możliwość wykonania operacji w znieczuleniu przewodowym lub miejscowym, uniknięcie rozległego otwarcia jamy brzusznej, brak konieczności zaciskania aorty, niewielką utratę krwi w porównaniu z zabiegiem konwencjonalnym oraz znacznie krótszy okres rehabilitacji pooperacyjnej i pobytu chorego w szpitalu [6, 7].

Uważa się, że leczenie wewnątrznaczyniowe przeznaczone jest tylko dla chorych bardzo obciążonych [7, 8]. Pomimo braku wyraźnej różnicy przeżywalności pomiędzy postępowaniem klasycznym a wewnątrznaczyniowym, chorzy leczeni tą drugą metodą nie są kwalifikowani do leczenia chirurgicznego w ogóle. Częstość powikłań pooperacyjnych wynosi 4% w przypadku leczenia wewnątrznaczyniowego i 12,5% w przypadku leczenia konwencjonalnego [6], a śmiertelność odpowiednio 1,2% i 4,6% [9].  

Powikłania, jakie pojawiły się po pierwszych implantacjach (niewydolność krążenia, zawał mięśnia sercowego, niewydolność oddechowa), wynikały nie tylko z nowej metody chirurgicznej ale też z rodzaju znieczulenia, w jakim je przeprowadzono [10, 11, 12]. Początkowo implantacje stent-graftów były wykonywane w znieczuleniu ogólnym, trwały długo i nierzadko kończyły się konwersją do leczenia klasycznego – otwarcia jamy brzusznej. W miarę wprowadzania nowszych, ulepszonych generacji protez wewnątrznaczyniowych oraz doskonalenia umiejętności chirurgów redukowano stopniowo czas trwania zabiegu i liczbę powikłań śródoperacyjnych, co pozwoliło na zastępowanie znieczulenia ogólnego znieczuleniem przewodowym, które jest wystarczające do wykonania implantacji stent-graftu. Miało to na celu poprawę krótko- i długoterminowych wyników leczenia, co wykazano następnie w licznych doniesieniach [13, 14].

Niniejsza praca potwierdziła, że leczenie podnerkowych tętniaków aorty jest możliwe do przeprowadzenia w znieczuleniu miejscowym z analgosedacją, że jest bezpieczne i obarczone mniejszą liczbą powikłań okołooperacyjnych. Wykazano istotne różnice w zakresie zmian wartości średniego ciśnienia tętniczego oraz częstości akcji serca, które wystąpiły zdecydowanie częściej w czasie operacji wycięcia tętniaka aorty brzusznej w znieczuleniu ogólnym.

Stwierdzono również zdecydowanie mniejszą częstość wskazań do śródoperacyjnego stosowania leków naczynioaktywnych w trakcie zabiegu wewnątrznaczyniowego. U żadnego chorego leczonego tym sposobem nie wystąpiła niewydolność krążenia wymagająca podania amin katecholowych, a tylko czterem (9,5%) podano preparaty nitrogliceryny. Zabiegi chirurgicznej resekcji podnerkowego tętniaka aorty charakteryzowały się większą średnią utratą krwi w porównaniu z operacjami wewnątrznaczyniowymi, a w celu utrzymania stabilności hemodynamicznej przetaczano znacznie większe ilości krystaloidów, koloidów, koncentratu krwinek czerwonych oraz osocza świeżo mrożonego chorym tej grupy. Mniejsza utrata krwi i związane z tym mniejsze zapotrzebowanie na infuzje płynów w grupie leczonej wewnątrznaczyniowo w porównaniu z leczeniem konwencjonalnym nie pozostaje bez znaczenia u chorych obciążonych, mających niewielkie rezerwy i możliwości adaptacyjne układu krążenia [15].

Zabiegi wycięcia podnerkowego tętniaka aorty muszą być wykonane w znieczuleniu ogólnym z zastosowaniem oddechu zastępczego. Wentylacja mechaniczna płuc sprzyja wystąpieniu licznych powikłań pooperacyjnych − zdarzają się one u 4-70% chorych i obejmują: zapalenie płuc, niewydolność oddechową, skurcz oskrzeli, niedodmę oraz zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc i przewlekłych chorób płuc przebiegających z włóknieniem miąższu [16]. Istnieje również zależność między częstością występowania powikłań pooperacyjnych a czasem trwania znieczulenia ogólnego [16]. Najczęstszymi powikłaniami pozasercowymi były przypadki ostrego niedokrwienia kończyn dolnych oraz pooperacyjne powikłania płucne. Leczenie wewnątrznaczyniowe, jako mniej inwazyjne, pozwoliło na zastosowanie mniej obciążającego sposobu znieczulenia. W grupie chorych, u którch zastosowano tylko znieczulenie miejscowe z dożylną analgosedacją nie wystąpiła pooperacyjna niewydolność oddechowa wymagająca intubacji tchawicy i wentylacji mechanicznej płuc.

W badaniach de Virgilio i wsp. [17] częstość powikłań sercowych po operacjach wewnątrznaczyniowych wyniosła 6%, a po resekcyjnych − 5%. Autorzy uważają, że spowodowane to było wykonaniem obu rodzajów zabiegów w znieczuleniu ogólnym, przy gorszym stanie ogólnym chorych zakwalifikowanych do procedur wewnątrznaczyniowych. Z kolei w innej pracy wykazano, że  wśród wszystkich chorych znieczulanych ogólnie (wiek i klasyfikacja wg ASA podobne) − zawał mięśnia sercowego występuje u 1% leczonych wewnątrznaczyniowo i u 5% leczonych klasycznie [18]. Wiadomo też,  że powikłania sercowe stanowią ponad 50% wszystkich powikłań po zabiegu klasycznym, a tylko 30% po wewnątrznaczyniowym [19].

W badaniach własnych niedokrwienie mięśnia sercowego stwierdzono u 7 tj. 8% operowanych metodą klasyczną. Pięcioro z nich zmarło.  W grupie osób leczonych metodą wewnątrznaczyniową nie zanotowano niedokrwienia mięśnia sercowego. Wyniki te potwierdziły, że resekcja tętniaka aorty brzusznej w znieczuleniu ogólnym sprzyja w większym stopniu wystąpieniu świeżego niedokrwienia mięśnia sercowego, niż operacja wewnątrznaczyniowa przeprowadzona w znieczuleniu miejscowym z analgosedacją.

Odrębny problem stanowią chorzy z niewydolnością nerek. Zwiększone przedoperacyjne stężenie kreatyniny jest istotnym czynnikiem zwiększającym ryzyko operacji, częstość powikłań pooperacyjnych oraz śmiertelność [20]. Przeprowadzone badanie potwierdziło tę regułę. Aż u 27,6% chorych po klasycznym wycięciu tętniaka stwierdzono zaburzenie funkcjonowania nerek manifestujące się spadkiem godzinowego wydzielania moczu. Spośród tych  chorych tylko 2 miało stwierdzoną przed zabiegiem przewlekłą niewydolność nerek (stężenie kreatyniny przed zabiegiem większe niż 1,2 mg dL-1). Natomiast tylko u 10% leczonych stent-graftem wystąpiła oliguria wymagająca wspomagania farmakologicznego.

Podstawową zaletą leczenia tętniaków podnerkowych aorty metodą wewnątrznaczyniową jest jej mała inwazyjność w porównaniu z klasyczną resekcją. Chorzy po przezskórnym protezowaniu tętniaka aorty brzusznej w ciągu 1-2 dni wracają do normalnej aktywności, co po tradycyjnej operacji nie zdarza się [21, 22]. W krajowych publikacjach, ze względu na niewielką liczbę ośrodków stosujących protezowanie wewnątrznaczyniowe, krótki okres obserwacji, zróżnicowany dobór chorych, ocena porównawcza dwóch sposobów leczenia jest niedostępna. W naszym kraju wciąż zbyt mało uwagi przykłada się do czasu spędzonego przez chorego w szpitalu jako do czynnika istotnie warunkującego koszty hospitalizacji. W badaniu wykazano, że metoda wewnątrznaczyniowej eliminacji tętniaka podnerkowego aorty skraca zarówno czas pobytu chorego w oddziale intensywnej terapii jak i w szpitalu.

Obecnie leczenie endowaskularne szybko zdobywa sobie miejsce wśród sposobów leczenia tętniaków aorty brzusznej w coraz większej liczbie ośrodków naczyniowych. Stało się szansą dla chorych obarczonych licznymi chorobami dodatkowymi, a możliwość wykonania zabiegu w znieczuleniu miejscowym z analgosedacją istotnie zmniejsza ryzyko powikłań krążeniowych i oddechowych.

WNIOSEK

Endowaskularne leczenie podnerkowych tętniaków aorty brzusznej w znieczuleniu miejscowym z analgosedacją jest dobrą i bezpieczną metodą postępowania terapeutycznego w grupie chorych wysokiego ryzyka, ponieważ:

– pozwala na zapewnienie śródoperacyjnej stabilności hemodynamicznej,

– nie wymaga intubacji tchawicy i nie wpływa depresyjnie na wydolność oddechową,

– związane jest z mniejszą śródoperacyjną utratą krwi i mniej inwazyjną okołooperacyjną płynoterapią w porównaniu z klasyczną operacją resekcyjną,

– obarczone jest niewielką częstością powikłań pooperacyjnych i zgonów w bezpośrednim okresie pooperacyjnym,

– nie wymaga długiego czasu hospitalizacji.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Parodi JC, Palmaz J, Barone H: Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1991; 5: 491-499.

2.    Volodos N, Karpovich I, Troyan VI: Clinical experience in the use of self-fixing synthetic prosthesis for remote endoprosthetic of the thoracic and the abdominal aorta and iliac arteries through the femoral artery and as intraoperative endoprosthesis for aorta reconstruction. Vasa 1991; 33 (Suppl.): 93-95.

3.    Branchereau A, Julian H, Atari R: Early postoperative complications following infrarenal aortic surgery; in: Complications in vascular and endovascular surgery part II. (Ed.: Branchereau A, Jacobs M), Futura Publishing. Company Inc Armonk NY 2002.

4.    Geraghty PJ, Sicard GA: Abdominal aortic aneurysm repair in high-risk and elderly patients.  J Cardiovasc Surg 2003; 44, 4: 543-547.

5.    Tanquilut EM, Ouriel K: Current outcomes in endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. J Cardiovasc Surg 2003; 44, 4: 503-509.

6.    Sbarigia E, Speziale F, Ducasse E: What is the best management for abdominal aortic aneurysm in patients at high surgical risk? Int Angiol 2005; 24, 1: 70-74.

7.    Goueffic Y, Becquemin J, Desgranges P, Kobeiter H: Midterm survival after endovascular versus open repair of infrarenal aortic aneurysms. J Endovasc Ther 2005; 12,1: 47-57.

8.    Kuczmik W, Ziaja D: Leczenie tętniaków podnerkowych aorty brzusznej w grupie chorych wysokiego ryzyka. Chirurgia Polska 2003; 5: 71-82.

9.    Prinssen M, Verhoeven ELG, Buth J: A randomized trial comparing conventional and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2004; 351, 16: 1607-1629.

10.    Bode RH, Lewis KP, Zarich SW: Cardiac outcome after peripheral vascular surgery. Comparison of general and regional anesthesia. Anesthesiology 1996; 84: 3-13.

11.    Dexter F: Regional anesthesia does not significantly change surgical time versus general anesthesia – a meta analysis of randomized studies. Regional Anesth Pain Med 1998; 23: 439-443.

12.    Rodgers A, Walker N, Schug S, McKee A, Kehlet K,van Zundert A, Sage D, Futter M, Saville G, Clark T, MacMahon S: Reduction of postoperative mortality d morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomized trials. BMJ 2000; 321: 1493-1501.

13.    Parra JR, Crabtree T, McLafferty RB: Anesthesia technique and outcomes of endovascular aneurysm repair. Ann Vasc Surg 2005; 19: 123-129.

14.    Thomas SM, Palfreyman SJ, Michaels JA, Cleveland TJ, Gaines PA: Endovascular repair of abdominal aortic aneurysm (Protocol). The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002; Issue 2.

15.    Walker SR, Stone R, Yusuf SW, Braithwaite B, Hopkinson BR: Blood product requirments in patients undergoing elective endovascular abdominal aortic aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998; 16: 390-394.

16.    Grabowska-Gaweł A: Wczesne powikłania pooperacyjne u chorych z tętniakiem brzusznego odcinka aorty leczonych wszyciem protezy naczyniowej. Anaesthesiology Intensive Ther 2002; 34:156-161.

17.    De Virgilio C, Bui H, Donayre C: Endovascular vs open abdominal aortic aneurysm repair: a comparison of cardiac morbidity and mortality. Arch Surg 1999; 134: 947-951.

18.    Moore WS, Kashyap VS, Vescera CL, Quinones-Baldrich WJ: Abdominal aortic aneurysm: a 6-year comparison of endovascular versus transabdominal repair. Scientific papers of the American Surgical Association 1999; 230: 298-313.

19.    Sicard GA, Rubin BG, Sanchez LA: Endoluminal graft repair for abdominal aortic aneurysms in high-risk patients and octogenarians: it is better than open repair? Ann Surg 2001; 234: 427-435; discussion 436-437.

20.    Vasquez J, Rahmani O, Lorenzo C: Morbidity and mortality associated with renal insufficiency and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms: a 5-year experience. Vasc Endovascular Sur 2004; 38: 143-148.

21.    Arko FR, Hill BB, Olcott C, Harris EJ Jr, Fogarty TJ, Zarins CK: Endovascular repair reduced early and late morbidity compared to open surgery for abdominal aneurysm. J Endovas Ther 2002; 9: 711-718.

22.    Matsumura JS, Brewster DC, Makaroun MS, Naftel DC: A multicenter controlled clinical trial of open versus endovascular treatment of abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2003; 37: 262-271.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Ewa Karpel
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Śląskiego UM w Katowicach
ul. Medyków 14, 40-752 Katowice
e-mail: ekarpel@sum.edu.pl

otrzymano/received: 20.01.2009
zaakceptowano/accepted: 12.05.2009