*Wstępne wyniki badań zostały zaprezentowane podczas XVI Międzynarodowego Zjazdu PTAiIT w Krakowie 2008 r.

Objawowa kamica pęcherzyka i dróg żółciowych jest powszechną chorobą, która w większości przypadków wymaga leczenia operacyjnego. Mimo stosowania od wielu lat stosunkowo mało inwazyjnych laparoskopowych technik operacyjnych, nadal w części przypadków konieczne jest wykonanie zabiegu drogą klasycznej laparotomii z dostępu spod prawego łuku żebrowego (cięcie skośno-poprzeczne prawe, tzw. cięcie Kochera). Zabiegi tego rodzaju są powszechnie wykonywane zarówno ze wskazań nagłych (np. ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego) jak i w trybie planowym. Sposobem klasycznym są operowani również chorzy, u których istnieje konieczność rewizji i odbarczenia dróg żółciowych oraz ich czasowego drenażu. Uznanym standardem znieczulenia do tego typu zabiegu jest wykonanie znieczulenia ogólnego, podczas którego śródoperacyjna analgezja jest uzyskiwana dożylną podażą opioidowych leków przeciwbólowych. Taki standard postępowania obowiązuje niemal we wszystkich ośrodkach w Polsce. Wykorzystanie znieczuleń przewodowych ma w tym przypadku stosunkowo ograniczone zastosowanie, nie jest postępowaniem rutynowym i dotyczy głównie chorych, u których istnieją wskazania do ograniczenia dawki lub całkowitego uniknięcia podaży opioidów podczas znieczulenia.

W Beskidzkim Centrum Onkologii od kilku lat wykonywane są blokady przykręgowe w odcinku piersiowym kręgosłupa (TPVB − Thoracic Paravertebral Block). Ta prosta technicznie forma znieczulenia okazała się być bardzo użyteczna w chirurgii gruczołu piersiowego [1, 2]. Celem pracy była ocena przydatności jednostronnej blokady przykręgowej wykonywanej przed zabiegiem cholecystektomii, a także ocena wpływu takiej blokady na przebieg znieczulenia, jakość śród- i pooperacyjnej analgezji, częstość powikłań, pooperacyjne nasilenie nudności/wymiotów oraz stopień zadowolenia chorych.

METODYKA

Po uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej Beskidzkiej Izby Lekarskiej w Bielsku-Białej, przeprowadzono randomizowane badanie prospektywne u chorych zakwalifikowanych do zabiegu cholecystektomii sposobem klasycznym z dostępu spod prawego łuku żebrowego (cięcie Kochera). Warunkiem wstępnym był wiek powyżej 18 lat, brak poważniejszych obciążeń (I lub II stopień wg klasyfikacji ASA) oraz wyrażenie przez chorych świadomej, pisemnej zgody na udział w badaniu. Kryteria wykluczające stanowiły: masa ciała < 50 kg i > 95 kg, obecność przeciwwskazań do wykonania blokady, ciąża oraz brak zgody chorego.

Badanych chorych podzielono losowo na dwie grupy. W grupie K zabieg wykonywano w znieczuleniu ogólnym (grupa kontrolna), natomiast chorym w grupie B (grupa badana) przed indukcją znieczulenia ogólnego wykonywano blokadę przykręgową w odcinku piersiowym kręgosłupa po stronie prawej. W grupie B blokada przykręgowa stanowiła podstawową formę analgezji śródoperacyjnej.

Przygotowanie do zabiegu było identyczne w obu grupach i obejmowało: wizytę anestezjologiczną w przeddzień zabiegu, doustną premedykację midazolamem w dawce 7,5-15 mg oraz zastosowanie enoksaparyny w dawce 40 mg podskórnie 12 h przed zabiegiem u chorych o podwyższonym ryzyku powikłań zakrzepowo-zatorowych.

W obu grupach znieczulenie ogólne indukowano za pomocą etomidatu 0,2 mg kg-1 i rokuronium 0,6 mg kg-1. Podczas zabiegu sztuczną wentylację płuc prowadzono mieszaniną tlenu i powietrza w łącznym przepływie 3-6 L min-1 oraz sewofluranu w stężeniu zapewniającym odpowiedni poziom anestezji. W grupie K analgezję prowadzono przy użyciu fentanylu w należnych dawkach frakcjonowanych.

W grupie B przed zabiegiem wykonywano piersiową blokadę przykręgową techniką klasyczną Easona i Wyatta [3]. W tym celu w znieczuleniu nasiękowym 1% roztworem lidokainy, na wysokości wyrostka kolczystego Th8, około 2,5-3 cm w prawo od linii pośrodkowej wprowadzano igłę podpajęczynówkową 22 G i identyfikowano przestrzeń przykręgową metodą spadku oporu. Po uzyskaniu potwierdzenia metodą „wiszącej kropli” prawidłowego położenia igły, podawano do przestrzeni przykręgowej mieszaninę 0,5% roztworu ropiwakainy z dodatkiem fentanylu 0,1 mg i klonidyny 75 µg. Standardową dawkę roztworu stanowiło 0,3 mL kg-1, przy czym minimalna wstrzykiwana objętość wynosiła 20 mL u chorych o mniejszej masie ciała a maksymalna objętość − 25 mL u chorych otyłych. W przypadku trudności związanych z identyfikacją przestrzeni przykręgowej na zaplanowanym poziomie, wykonywano blokadę jeden lub dwa poziomy powyżej Th8. Po uzyskaniu objawów znieczulenia w obszarze dermatomów Th6-Th10 (zakres obejmujący cięcie Kochera i korzenie nerwu trzewnego większego) przystępowano do indukcji znieczulenia ogólnego.

W okresie pooperacyjnym postępowanie przeciwbólowe obejmowało zastosowanie domięśniowe lub dożylne metamizolu, zaś jeżeli to postępowanie okazało się niewystarczające, stosowano ketoprofen lub/i tramadol, rejestrując dawki wszystkich podawanych w okresie obserwacji leków przeciwbólowych.

W obu grupach porównano podstawowe dane demograficzne badanych chorych. Oceniono przebieg znieczulenia odnotowując w 5., 10., 15., 30., 45. i 60. min trwania zabiegu oraz po jego zakończeniu wartości MAP, SpO2 oraz HR. Odnotowano wszystkie powikłania związane z wykonaniem znieczuleń w obu grupach, obliczono średnie zużycie  środków i leków stosowanych  podczas anestezji oraz czas trwania operacji. Po zabiegu (w odstępach 1, 6, 24, 48, 72 h) w obu grupach oceniono natężenie bólu mierzone w liczbowej skali NPRS-11 (Numerical Pain Rating Scale), przyjmując całkowity brak bólu jako 0, zaś najgorszy do wyobrażenia ból – jako 10. Oceniano również obecność wymiotów lub/i nudności. Korzystając z uproszczonej skali ISAS (Iowa Satisfaction with Anesthesia Scale) oceniono stopień zadowolenia chorych z zastosowanej formy znieczulenia. Chorych, którzy byli w przeszłości operowani w znieczuleniu ogólnym z różnych innych powodów, poproszono o porównanie i ocenę obu form zastosowanego znieczulenia. Główny operator, nie znający szczegółów wykonanego znieczulenia, był proszony po operacji o ocenę śródoperacyjnych warunków zabiegu zależnych od anestezji – warunki te oceniano jako złe, średnie, dobre lub bardzo dobre.

Uzyskane wyniki poddano analizie przy użyciu komputerowego programu statystycznego NCSS 2000 (Statistical Analysis and Graphics Software for Windows). Istotność różnic pomiędzy grupami oceniano za pomocą testu t, lub testu χ2. Jako poziom znamienności przyjęto p<0,05.

WYNIKI

Badane grupy chorych  liczyły po 30 osób. Łącznie zabiegi wykonywano u 23 mężczyzn i 27 kobiet spełniających kryteria stanu fizycznego wg ASA I-II stopnia (tab I). U wszystkich chorych wykonano zaplanowane formy znieczuleń oraz zabieg chirurgiczny. W grupie K odnotowano 1 przypadek trudnej intubacji, a w trakcie czterech znieczuleń (13,3%) wysokie wartości ciśnienia tętniczego. W grupie B odnotowano pojedyncze objawy niepożądane, związane z wykonaniem blokady przykręgowej: zespół Hornera − 1, nakłucie naczynia podczas identyfikacji przestrzeni− 1, nakłucie jamy opłucnej − 1, drętwienie kończyny górnej prawej bezpośrednio po podaniu środka − 1. Identyfikacja przestrzeni przykręgowej była trudna w dwóch przypadkach. Śródoperacyjną hipotonię wymagająca intensywnej podaży płynów i efedryny odnotowano podczas dwóch znieczuleń w grupie B. Wszystkie objawy niepożądane były umiarkowane i nie powodowały negatywnych konsekwencji klinicznych.

Średnie wartości ciśnienia tętniczego u chorych w grupie B, mierzone w 30. min i 45. min trwania znieczulenia oraz bezpośrednio po zabiegu, były istotnie mniejsze od wartości stwierdzanych w grupie K, jednak różnica ta zanikła w dalszym okresie obserwacji. Nie stwierdzono istotnych różnic w zakresie wartości HR oraz SpO2 w całym okresie obserwacji. Wykonanie znieczuleń u chorych w grupie B wiązało się z istotnie mniejszym średnim zużyciem fentanylu oraz rokuronium (tab. II).

Nasilenie pooperacyjnych dolegliwości bólowych było istotnie mniejsze w grupie B. Moment, w którym konieczne było zastosowanie środków przeciwbólowych pojawiał się w tej grupie później, a ich średnia dawka była nieco mniejsza (tab. III). U tych chorych rzadziej też stosowano analgezję dodatkową (tramadol, ketoprofen) ale rejestrowana różnica nie osiągnęła progu znamienności statystycznej (13,3% − grupa B vs 33,3% − grupa K).

Pooperacyjne nudności i wymioty w okresie trzech dni obserwacji dotyczyły częściej chorych w grupie K, pojawiały się wcześniej i wymagały zastosowania większej dawki leku przeciwwymiotnego (tab. IV).

Operując chorych z grupy K chirurdzy nieco częściej określali zależne od anestezji  warunki wykonania zabiegu jako bardzo dobre, ale różnica okazała się nieistotna (66,6 % – grupa B vs 43,3 % – grupa K). Chorzy, którzy byli w przeszłości operowani w znieczuleniu ogólnym korzystniej ocenili technikę z zastosowaniem blokady przykręgowej.

DYSKUSJA

W ostatnich latach obserwuje się zwiększone zainteresowanie blokadą przykręgową, czego pośrednim dowodem może być stosunkowo duża liczba publikacji na ten temat.   Część prac ma charakter kazuistyczny i donosi o nowych możliwościach wykorzystania blokady w różnego typu zabiegach, jak implantacja układów stymulujących serca, implantacja kardiowerterów-defibrylatorów, pomostowanie naczyń wieńcowych a także w torakochirurgii, chirurgii ogólnej, chirurgii naczyniowej a nawet chirurgii plastycznej [4, 5, 6, 7]. Metoda ta jako wysoce bezpieczna stanowi rozsądną alternatywę znieczulenia do wybranych zabiegów u chorych obciążonych poważnymi chorobami układu krążenia i oddychania, w tym również u dzieci [8, 9, 10]. Niewiele jest jednak prac porównawczych, oceniających rzeczywiste korzyści zastosowania blokady przykręgowej w konkretnych sytuacjach klinicznych. Wykonywane w nadbrzuszu operacje cholecystektomii i inne zabiegi na drogach żółciowych, generują bóle pooperacyjne o znacznym nasileniu i szczególnie predysponują do występowania pooperacyjnych nudności i wymiotów. Wykorzystanie w tych sytuacjach technik przewodowych wydaje się, zdaniem autorów, szczególnie pożądane i jest powszechnie zalecane [11].

W badaniach własnych obie metody znieczulenia umożliwiły wykonanie zabiegu cholecystektomii sposobem klasycznym. Znieczulenie  z udziałem blokady przykręgowej było stabilne i bezpieczne dla chorych, a odnotowane przejściowe niewielkie obniżenie wartości ciśnienia tętniczego mogło wynikać z reakcji współczulnej, która zwykle towarzyszy blokadzie [2, 12, 13]. Wykonanie blokady przykręgowej zapewniło prawidłową śródoperacyjną analgezję u ponad 80% chorych w grupie. U pięciorga  zaistniała konieczność dodatkowej podaży fentanylu w zredukowanej dawce na etapie głębokiego preparowania pęcherzyka żółciowego. Wykonanie blokady ponad dwukrotnie zmniejszyło natężenie bólu pooperacyjnego w grupie badanej, co rejestrowano przez cały okres obserwacji (3 doby). Świadczy to o wysokiej skuteczności jednostronnej blokady przykręgowej w operacjach klasycznej cholecystektomii. Zablokowanie nerwów rdzeniowych i nerwu trzewnego po stronie operowanej było w zdecydowanej większości przypadków wystarczające. Możliwe zatem, że rozprzestrzenianie się środka znieczulającego z miejsca podania (wzdłuż przedniej powierzchni trzonów kręgów na stronę przeciwną) jest częste, czego wynikiem może być całkowite zablokowanie drogi przewodzenia do splotu trzewnego [12, 13]. Wykonując blokadę przykręgową obustronnie, uzyskiwano jeszcze lepszy  efekt analgetyczny, co w przypadku zabiegów laparoskopowych może w istotny sposób wpłynąć na nasilenie pooperacyjnych dolegliwości bólowych [14]. O korzystnym efekcie analgetycznym blokady przykręgowej donoszono również w związku z zabiegami częściowej resekcji wątroby [15].

Pooperacyjne nudności i/lub wymioty po operacjach na drogach żółciowych oraz próby ich uniknięcia od lat stanowią przedmiot wielu badań [16, 17, 18]. W badanich własnych powikłanie to rzadziej  notowano u chorych, u których wykonano blokadę przykręgową.  Zdaniem autorów, uniknięcie konieczności śródoperacyjnego stosowania opioidów  w bezpośredni sposób wpłynęło na uzyskanie tak korzystnego wyniku. Wykazano, że zastosowanie piersiowej blokady przykręgowej podczas cholecystektomii laparoskopowej oraz innych zabiegów w obrębie wątroby istotnie zmniejsza częstość pooperacyjnych nudności i wymiotów [14, 15].

Dzięki realizacji podstawowych oczekiwań znieczulanych chorych (brak uporczywego bólu oraz wymiotów po operacji) znieczulenie z udziałem  blokady przykręgowej zostało ocenione lepiej niż znieczulenie bez blokady. Tendencję taką stwierdzono już wcześniej, podczas radykalnych zabiegów gruczołu piersiowego [2]. Uwagę zwraca również dobra ocena chirurgów, nieznacznie krótszy czas zabiegu w grupie badanej jak również mniejsze zużycie środków zwiotczających. Możliwe, że wyniki te były przypadkowe ale możliwe również, że wynikały z rzeczywistej poprawy warunków operacyjnych (zwiotczenie i pełna analgezja w obrębie powłok brzusznych wynikająca z blokady nerwów rdzeniowych). Zdaniem autorów wyniki te wymagają weryfikacji w oparciu o większy materiał badawczy. Jest wysoce prawdopodobne, że blokada przykręgowa wykonana przed zabiegiem cholecystektomii ma też korzystny wpływ na ograniczenie ryzyka przetrwałego bólu neuropatycznego spotykanego po tych operacjach, podobnie jak w przypadku przewlekłego zespołu po mastektomii [19, 20].

WNIOSKI

1. Znieczulenie ogólne uzupełnione jednostronną blokadą przykręgową w odcinku piersiowym stwarza dobre warunki do wykonania zabiegu cholecystektomii sposobem klasycznym.

2. Wykonanie blokady przykręgowej istotnie poprawia jakość pooperacyjnej analgezji, zmniejsza częstość pooperacyjnych nudności i wymiotów, oraz poprawia komfort operowanych chorych.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Najarian MM, Johnson JM, Landercasper J, Havlik P, Lambert PJ, McCarthy D: Paravertebral block: an alternative to general anesthesia in breast cancer surgery. Am Surg 2003; 69: 213-218.

2.    Paleczny J, Łoniewska-Paleczny E, Pysz M, Hura G: Porównanie zastosowania piersiowej blokady przykręgowej i znieczulenia ogólnego w chirurgii gruczołu piersiowego. Anaesthesiol Intensive Ther 2005; 37, 12-16.

3.    Eason MJ, Wyatt R: Paravertebral thoracic block – a reappraisal. Anaesthesia 1979; 34: 638-642.

4.    Tsai T, Rodriguez-Diaz C, Deschner B, Thomas K, Wasnick JD: Thoracic paravertebral block for implantable cardioverter-defibrillator and laser lead extraction. J Clin Anesth 2008; 20: 379-382.

5.    Mehta Y, Arora D, Sharma KK, Mishra Y, Wasir H, Trehan N: Comparison of continuous thoracic epidural and paravertebral block for postoperative analgesia after robotnic − assisted coronary artery bypass surgery. Ann Card Anaesth 2008; 11: 91-96.

6.    Falkensammer J, Hakaim AG, Klocker J, Biebl M, Lau LL, Neuhauser B, Mordecai M, Crawford C, Greengrass R: Paravertebral blockade with propofol sedation versus general anesthesia for elective endovascular abdominal aortic aneurysm repair. Vascular 2006; 14:17-22.

7.    Rudkin GE, Gardiner SE, Cooter RD: Bilateral thoracic paravertebral block for abdominoplasty. J Clin Anesth 2008; 20: 54-56.

8.    Basagan-Mogol E, Turker G, Yilmaz M, Goren S: Combination of a psoas compartment, sciatic nerve, and TI2-Ll paravertebral blocks for femoropopliteal bypass surgery in a high-risk patient. J Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 22: 337-339.

9.    Serpetinis E, Bassiakou E, Xanthos T, Baltatzi L, Kouta A: Paravertebral block for open cholecystectomy in patients with cardiopulmonary pathology. Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 872-873.

10.    Berta E, Spanhel J, Smakal 0, Smolka V, Gabrhelik T, Lonnqvist PA: Single injection paravertebral block for renal surgery in children. Paediatr Anaesth 2008; 18: 593-597.

11.    Zalecane postępowanie przeciwbólowe w okresie pooperacyjnym według Krajowego Nadzoru Specjalistycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. Ordynator Leków 2005; 11-12: 49-50.

12.    Richardson J, Lonnqvist PA: Thoracic paravertebral block. Br J Anaesth 1998; 81: 230-238.

13.    Hilgier M, Rykowski J: Blokady splotu trzewnego i nerwów trzewnych. Blokady układu współczulnego (Red.: M. Hilgier). α-medica press, Bielsko-Biała, 1995: 98-117.

14.    Naja MZ, Ziade Mp, Lonnqvist PA: General anaesthesia combined with bilateral paravertebral blockade(T5-6) vs general anaesthesia for laparoscopic cholecystectomy: a prospective, randomized clinical trial. Eur J Anaesthesiol 2004; 21: 489-495.

15.    Moussa AA: Opioid saving strategy: bilateral single-site thoracic paravertebral block in right lobe donor hepatectomy. Middle East J Anesthesiol 2008; 19: 789-801.

16.    Karanicolas PJ , Smith SE, Kanbur B, Davies E, Guyatt GH: The impact of prophylactic dexamethasone on nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2008; 248: 751­762.

17.    Erhan Y, Erhan E, Aydede H, Yumus 0, Yentur A: Ondansetron, granisetron, and dexamethasone compared for the prevention of postoperative nausea and vomiting in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: A randomized placebo-controlled study. Surg Endosc 2008; 22: 1487-1492.

18.    Ozturk T, Kaya H, Aran G, Aksun M, Savaci S: Postoperative beneficial effects of esmolol in treated hypertensive patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Br J Anaesth 2008; 100: 211-214.

19.    Paleczny J, Pysz M: Ocena wpływu piersiowej blokady przykręgowej na przewlekły ból po mastektomii. Ból 2005; 4: 17-22.

20.    Kairaluoma PM, Bachmann MS, Rosenberg PH, Pere PJ: Preincisional paravertebral block reduces the prevalence of chronic pain after breast surgery. Anesth Analg 2006; 103: 703-708.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Jerzy Paleczny
ul. Mieszka I 11/4, 43-300 Bielsko-Biała
tel.: 0-33 822 73 87, 0-606 257 702
e-mail: j.pal@wp.pl

otrzymano/received: 12.12.2008
zaakceptowano/accepted: 10.02.2009