Nadciśnienie płucne charakteryzuje się stopniowym, postępującym wzrostem ciśnienia w tętnicy płucnej prowadzącym do powiększenia i przerostu prawej komory serca. Wartość średniego ciśnienia przekraczająca 25 mm Hg w czasie spoczynku i 30 mm Hg w czasie wysiłku pozwala rozpoznać nadciśnienie płucne. Od 1998 r. obowiązuje nowoczesna, bardziej przydatna klinicznie klasyfikacja nadciśnienia płucnego wprowadzająca ścisły podział na pięć jego kategorii. Pierwszą jest nadciśnienie tętnicze o charakterze np. rodzinnym, występujące rzadko (sporadycznie), związane z kolagenozami, wrodzonym przeciekiem systemowo-płucnym, infekcją HIV czy działaniem leków lub substancji toksycznych. Drugą grupę stanowią choroby, które z powodu patologii zastawki mitralnej lub niewydolności lewej komory prowadzą do nadciśnienia żylnego w krążeniu małym (żylne nadciśnienie płucne). Trzecia grupa nadciśnienia jest konsekwencją chorób układu oddechowego i hipoksemii. Nadciśnienie w mechanizmie zatorów i zakrzepicy naczyń płucnych zaliczono do kategorii czwartej. W ostatniej, piątej grupie znajdują się choroby powodujące zmiany patologiczne w ścianie naczyń płucnych (np. sarkoidoza) [1].

Kolejny podział identyfikuje nadciśnienie pierwotne i wtórne. Nadciśnienie pierwotne jest postępującym procesem dotyczącym ścian naczyń krwionośnych, charakteryzującym się złym rokowaniem w wyniku narastającej niewydolności prawej komory. Etiologia pierwotnego nadciśnienia płucnego jest nieznana. Postuluje się ścisły związek pomiędzy czynnikami środowiskowymi i genetycznymi.Potwierdzonymi czynnikami ryzyka są: płeć żeńska, stosowanie leków hamujących łaknienie i AIDS. Do prawdopodobnych czynników ryzyka zalicza się choroby tkanki łącznej, nadciśnienie wrotne, wrodzone wady serca z przeciekiem, ciążę i uzależnienie od amfetaminy [2].

Podwyższenie ciśnienia w tętnicy płucnej może mieć charakter bierny i powstawać w następstwie podwyższonego PCWP (niewydolność lewej komory serca); może być hiperkinetyczne jako konsekwencja zwiększonego rzutu serca i przepływu krwi przez płuca i w końcu być wynikiem podwyższonych naczyniowych oporów płucnych z powodu zmian w samych naczyniach płucnych [3]. W oparciu o ten mechaniczny podział nadciśnienia płucnego wyróżnia się dwa jego typy: za- i przedwłośniczkowy. Zawłośniczkowe nadciśnienie płucne, czyli nadciśnienie żylne, jest bierne, spowodowane podwyższonym PCWP (≥15 mm Hg). Towarzyszy mu prawidłowe ciśnienie transpulmonarne. Przedwłośniczkowa postać nadciśnienia, zwana tętniczym, charakteryzuje się prawidłowymi wartościami PCWP (≤15 mm Hg). Gradient transpulmonarny jest wysoki, uzależniony albo od podwyższonego rzutu serca albo wysokich oporów naczyń płucnych.

Opór naczyń płucnych zależy od geometrii przekroju dystalnych odcinków tętniczek oporowych. Zgodnie z prawem Poiseuille opory są odwrotnie proporcjonalne do czwartej potęgi promienia naczynia, co oznacza istotny wpływ śródbłonka i mięśniówki gładkiej naczyń na ich wartość. Są one także wprost proporcjonalne do lepkości krwi. U chorych z nadwagą i otyłością należy posługiwać się wartościami indeksowanymi naczyniowych oporów płucnych, bowiem wartości nieindeksowane zaniżane są przez istniejące nadciśnienie płucne. U chorych z dużą masą ciała indeks rzutu minutowego serca jest mniejszy, co oznacza większe opory naczyń płucnych. Posługiwanie się wartościami nieindeksowanymi powoduje niedocenienie istniejącego nadciśnienia płucnego u kandydatów do przeszczepu serca i możliwość wystąpienia po transplantacji nieoczekiwanej niewydolność prawej komory serca [3].

Wdrożono wiele różnych strategii postępowania u chorych z nadciśnieniem płucnym, zakwalifikowanych do transplantacji serca. Jedna z nich polega na przeszczepieniu większego serca, zwykle w powiązaniu z farmakoterapią okołooperacyjną obejmującą śródoperacyjne stosowanie tlenku azotu – NO (po indukcji znieczulenia z przerwą na czas krążenia pozaustrojowego), inhibitora fosfodwuesterazy i prostacykliny. Innym rozwiązaniem jest przeszczep tzw. domino heart: chory otrzymuje serce od dawcy, który w tym samym czasie zostaje poddany przeszczepowi serca i płuca z powodu np. pierwotnego nadciśnienia płucnego.

Powiększona prawa komora zaadaptowana do wysokich ciśnień ma szansę sprostać warunkom panującym w krążeniu płucnym biorcy [4]. Korzyścią z takiego postępowania jest zwiększenie puli dawców, krótki czas niedokrwienia, ponieważ serce jest pobierane w tym samym szpitalu, w którym zostanie przeszczepione i co najważniejsze prawa komora jest przygotowana do pracy w warunkach podwyższonego obciążenia następczego.

Nadciśnienie płucne może mieć charakter utrwalony lub odwracalny. Zwężenie światła i przebudowa ścian naczyń są odpowiedzialne za nadciśnienie utrwalone. Aktywny wzrost napięcia ścian naczyń ma charakter odwracalny, który może odpowiadać nawet za 50% całkowitego ich oporu [3]. Uważa się, że pozytywna reakcja naczyń płucnych podczas testu z użyciem leków rozszerzających naczynia to zmniejszenie wartości PVRI o 20% a nawet 30% bądź też zmniejszenie MPAP o 10 mm Hg lub zwiększenie CI o 30% [3]. Obowiązuje zasada wykonania testu odwracalności nadciśnienia płucnego u kandydatów do transplantacji serca, u których opór naczyń płucnych przekracza wartość 3 j. Wooda (norma 1,1–1,4 j.). U chorych tych po podaniu nitropursydku sodu ma miejsce obniżenie oporów do wartości poniżej 3 j. Wooda, przy utrzymywaniu MAP na poziomie 70 mm Hg [5]. Długotrwała terapia wspomagająca pracę serca (leki inotropowe, balon wewnątrzaortalny) skojarzona z leczeniem nadciśnienia płucnego może doprowadzić do przekształcenia utrwalonego nadciśnienia płucnego w postać odwracalną (vasodilator conditioning).

Naczynia płucne generują niższe opory niż naczynia systemowe, co wynika z większej podatności tętniczek przedwłośniczkowych. Ściany naczyń krążenia małego charakteryzuje cienka warstwa środkowa i mniejsza liczba komórek mięśni gładkich. Zwiększenie CO powoduje rozszerzenie naczyń płucnych wypełnionych krwią i rekrutację zapadniętych tętnic. W ten sposób przekrój poprzeczny krążenia płucnego zwiększa się i opory ulegają obniżeniu [6].

Skurcz naczyń płucnych w następstwie hipoksji jest mechanizmem adaptacyjnym, który pozwala na redystrybucję krwi do prawidłowo wentylowanych segmentów płuc. W ten sposób następuje optymalizacja przepływu i zmniejszenie przecieku śródpłucnego [7]. Odruch ten ulega osłabieniu w warunkach hiperinflacji płuc i alkalozy. Skurcz naczyń w wyniku niedotlenienia może spowodować zwiększenie oporów naczyń płucnych o 50-300 %. Odruch ten jest charakterystyczny tylko dla naczyń krążenia płucnego. W naczyniach systemowych niedotlenienie wywołuje odwrotny skutek – poszerzenie ich światła. Obecnie prowadzone są badania eksperymentalne polegające na podawaniu tlenu w roztworze wodnym bezpośrednio do naczyń krążenia płucnego. Podanie hiperbarycznego roztworu tlenu odwraca hemodynamiczne skutki ostrej hipoksji [8].

Wczesne zmiany histologiczne charakterystyczne dla nadciśnienia płucnego, występujące niezależnie od jego etiologii, polegają na przeroście błony mięśniowej dystalnych odcinków naczyń płucnych w wyniku hiperplazji komórek mięśni gładkich. W rozwiniętej postaci nadciśnienia dochodzi do zwłóknienia błony wewnętrznej, przerostu mięśniówki i przerostowych zmian w przydance naczyń oraz obliteracji tętniczek o małym przekroju tzw. (przebudowa naczyń płucnych). Zmiany w naczyniach płucnych prowadzą do postępującego przeciążenia ciśnieniowego prawej komory, która ulega przerostowi, rozstrzeniu i w konsekwencji niewydolności. O ile cienkościenna, podatna prawa komora dobrze sobie radzi z dużymi objętościami w zakresie fizjologicznych ciśnień (np. wysiłek) to jest ona istotnie zależna od obciążenia następczego. Zwiększenie tego obciążenia wywołuje przerost i rozstrzeń prawej komory. Utrzymujące się duże opory naczyniowe i rozstrzeń prawej komory powodują poszerzenie pierścienia i niedomykalność zastawki trójdzielnej, co istotnie pogarsza funkcję komory. Przerost mięśnia, wzrastająca praca komory z powodu konieczności wytwarzania większych ciśnień przyczyniają się do zwiększonego zapotrzebowania na tlen. Duże opory naczyń płucnych ograniczają objętość wyrzutową prawej komory a tym samym objętość krwi wypełniającą lewą komorę. Pojemność lewej komory jest dodatkowo zmniejszana przez uwypuklającą się paradoksalnie w lewo w czasie skurczu przegrodę międzykomorową. Wynikiem opisanych zaburzeń jest obniżenie rzutu minutowego lewej komory i ciśnienia systemowego krwi. Tachykardia lub utrata rytmu zatokowego prowadzi dodatkowo do zwiększenia ciśnienia w lewym przedsionku i krążeniu płucnym [3].

U chorych z nadciśnieniem płucnym większa jest aktywność płytek krwi, notuje się duże stężenie serotoniny, inhibitora tkankowego aktywatora plazminogenu i fibrynopeptydu A, natomiast stężenie trombomoduliny jest małe. Serotonina sprzyja proliferacji komórek mięśni gładkich, skurczowi naczyń i miejscowej mikrozakrzepicy. Największym, ustrojowym magazynem serotoniny (5HT) są ziarnistości płytek krwi. Zaburzenia magazynowania serotoniny i nadmierny rozpad płytek w płucach mogą powodować wzrost ciśnienia w łożysku płucnym. W nadciśnieniu płucnym zostaje zachwiana równowaga pomiędzy stężeniem substancji utrzymujących napięcie ścian naczyń. Obserwuje się nadmiar mediatorów o działaniu kurczącym naczynia (endotelina, tromboksan) i niedobór substancji odpowiadających za ich rozkurcz (prostacyklina, NO).

Rozwojowi nadciśnienia płucnego sprzyjają także patologiczne procesy toczące się na poziomie komórkowym. Kanały potasowe zbudowane są z białek zawierających pory wybiórczo przepuszczające jony potasu. Jeden z rodzajów kanałów (Kv – wyposażony w czujnik napięcia) ma wpływ na potencjał błonowy komórek mięśni gładkich. Zahamowanie migracji jonów w komórkach mięśni gładkich naczyń prowadzi do ich nagromadzenia i zwiększenia potencjału błony komórkowej (depolaryzacja), co wzmaga aktywność określonych (L-typ) kanałów wapniowych. Jony wapnia wnikając do komórek aktywują ich właściwości kurczliwe [1]. Opisane zmiany skutkują wzrostem napięcia ściany naczynia. Poszerzone jamy prawego serca, zwolniony przepływ krwi przez krążenie płucne i siedzący tryb życia sprzyjają powstawaniu zatorowości. Skurcz mięśni gładkich, przebudowa ściany naczyń i zatorowość in situ tworzą warunki do rozwoju nadciśnienia płucnego [9].

Objawy kliniczne nadciśnienia płucnego nie są charakterystyczne. Najbardziej typowym symptomem jest postępująca duszność. Często pojawia się także ból w klatce piersiowej jako wynik niedokrwienia mięśnia prawej komory, szybkie, łatwe męczenie, obrzęki obwodowe i omdlenia. Zaawansowane nadciśnienie płucne manifestuje się jako pełnoobjawowa niewydolność prawej komory. EKG charakteryzuje odchylenie osi serca w prawo, przerost prawej komory i blok prawej odnogi. Elektrokardiograficzne kryteria niewydolności prawej komory mogą być przydatne w doborze terapii i określeniu optymalnego czasu transplantacji płuc u chorych z pierwotnym nadciśnieniem płucnym [10]. W momencie pojawienia się objawów klinicznych nadciśnienie jest już w stadium poważnego zaawansowania.

Cewnikowanie prawego serca jest tzw. złotym standardem w diagnostyce nadciśnienia płucnego. Wyniki osiągnięte metodą termodilucji są porównywalne z wynikami uzyskanymi metodą Ficka w szerokim zakresie wartości CO (1,7-7,8 L min-1). Nawet ciężka niedomykalność zastawki trójdzielnej nie wpływa na wiarygodność wyników otrzymywanych z wykorzystaniem obu technik [3]. Metody termodilucji nie stosuje się w przypadkach współistnienia przecieku wewnątrz serca. MPAP >25 mm Hg potwierdza rozpoznanie nadciśnienia. PCWP <15 mm Hg wyklucza istnienie komponenty nadciśnienia żylnego. Monitorowanie OCŻ ma istotne znaczenie w ocenie stopnia zaawansowania niewydolności prawej komory.

Typowa terapia nadciśnienia płucnego jest ograniczona do leczenia przeciwkrzepliwego, tlenoterapii, podawania dużych dawek środków blokujących kanały wapniowe, w skojarzeniu z lekami moczopędnymi i digoksyną. Leczenie przeciwkrzepliwe powinno być prowadzone w sposób, który zapewni wydłużenie INR do wartości 2-3-krotnie przekraczającej normę. Hipoksja bardzo istotnie obkurcza naczynia płucne. Celem tlenoterapii jest utrzymanie SpO2 w zakresie 90-92% [9]. Najczęściej stosowanymi lekami blokującymi kanały wapniowe są: nifedypina (120-240 mg doba-1) i diltiazem (120-900 mg doba-1). U chorych, u których stwierdza się płyn w jamie otrzewnej do pętlowych leków moczopędnych należy dodać spironolakton. Naparstnica jest wskazana w przypadku niewydolności lewej komory serca. Ryzyko toksycznego działania preparatu w tej grupie chorych wzrasta ze względu na hipoksemię, hipokalemię indukowaną lekami moczopędnymi i towarzyszącą niewydolność nerek.

Współczesna terapia nadciśnienia płucnego wykorzystuje dodatkowe preparaty, do których należy między innymi NO – wybiórczo rozszerzający naczynia płucne. Powoduje on stymulację cyklazy guanylowej generując wzrost stężenia cyklicznego guanozynomomofosforanu (cGMP). Cykliczny GMP aktywuje kinazę proteinową, która umożliwia defosforylację lekkich łańcuchów miozyny prowadząc do zmniejszenia napięcia mięśniówki gładkiej naczyń [11]. Tlenek azotu ma także działanie antyagregacyjne. Aktywność NO podawanego drogą wziewną jest ograniczona do krążenia płucnego, dlatego terapii nie towarzyszy obniżenie ciśnienia systemowego. Optymalny efekt zostaje osiągnięty już po 5-10 min oddychania NO w dawce 10 ppm. Maksymalna bezpieczna dawka wynosi 40 ppm [11].

Stosowanie NO ma pewne ograniczenia. Rozwój methemoglobinemii zależy od stężenia hemoglobiny, saturacji, aktywności reduktazy methemoglobiny i dawki NO. Dwutlenek azotu, aktywny metabolit tlenku, może zwiększyć reaktywność dróg oddechowych u chorych ze współistniejącą astmą oskrzelową. Gaz ma stale rosnącą wysoką cenę, leczenie wymaga zamkniętego układu oddechowego, stąd staje się nieprzydatny u chorych oddychających samodzielnie. Jego efektywność u części chorych jest ograniczona ze względu na występowanie zjawiska tachyfilaksji. Działanie NO ulega wzmocnieniu i wydłużeniu przez zastosowanie inhibitorów fosfodwuesterazy-5, które hamują rozpad cGMP. W tej grupie mieszczą się dwa leki: dipiridamol i sildenafil. Sildenafil może powodować hipotensję i wtedy wymaga redukcji dawki [12]. Podawany doustnie pozwala kontynuować leczenie nadciśnienia płucnego po zakończeniu wentylacji mechanicznej płuc. Przerwanie insuflacji NO może spowodować wystąpienie zespołu odstawienia z nagłym, drastycznym zwiększeniem ciśnienia w tętnicy płucnej (rebound syndrome), czemu ma szansę zapobiec terapia sildenafilem. Stosując jednocześnie NO i sildenafil należy się liczyć z możliwością wystąpienia hipotensji, szczególnie jeśli w terapii wykorzystywana jest także nitrogliceryna.

Pochodne prostaglandyn mają również swoje miejsce w leczeniu nadciśnienia płucnego. Epoprostenol zwiększa stężenie cyklicznego adenomonofosforanu (cAMP) poprzez stymulację cyklazy adenylowej. Efektem działania jest zwiększenie pojemności łożyska naczyniowego. Podawany przewlekle ma dodatkowo korzystne działanie przeciwpłytkowe i antyproliferacyjne. Treprostinil jest bardziej stabilnym analogiem prostacykliny z dłuższym okresem półtrwania, co pozwala na jego podawanie drogą podskórną. Iloprost, kolejny analog, można podawać drogą wziewną. W nadciśnieniu płucnym z powodzeniem stosuje się także inhibitory endoteliny. Bosentan generuje korzystny efekt w leczeniu nadciśnienia. Wybiórczy inhibitor receptora A endoteliny, sitaksentan jest także wykorzystywany do terapii nadciśnienia [1, 9]. Inhibitor receptora angiotensyny, losartan powoduje zmniejszenie ciśnienia i oporów płucnych u chorych z wtórnym nadciśnieniem płucnym już 4 h po jego podaniu [6].

Działaniem z wyboru w leczeniu nadciśnienia jest stosowanie jednocześnie wielu leków wpływających na różne punkty uchwytu. U chorych z nadciśnieniem płucnym wszystkie infekcje układu oddechowego muszą być wcześnie i agresywnie leczone. Poleca się także regularne szczepienia przeciw grypie.

Nadciśnienie płucne rozwijające się w następstwie przewlekłej, obturacyjnej choroby płuc (wtórna postać) jest wynikiem hipoksji. Charakteryzuje się umiarkowanymi wartościami ciśnienia w tętnicy płucnej i dobrze reaguje na podaż tlenu. Przebudowa ścian naczyń płucnych dotyczy wszystkich warstw, z największym nasileniem zmian w błonie wewnętrznej. Ten szczególny obraz histologiczny jest wynikiem działania niedotlenienia, mechanicznego powtarzalnego rozciągania nadmiernie powietrznych płuc w czasie oddychania, zmianami zapalnymi i toksycznym efektem dymu tytoniowego [13]. W tej grupie chorych ciśnienie w tętnicy płucnej istotnie zwiększa się w czasie wysiłku, co jest następstwem narastającej hipoksji, wzmożonego napięcia układu sympatycznego i obniżonej wartość pH na skutek hiperkapnii i kwasicy mleczanowej. Obrzęki obwodowe są wynikiem nadmiernej stymulacji aldosteronowej z zatrzymaniem wody i soli oraz wzmożonej stymulacji adrenergicznej. Hiperkapnia i kwasica nasilają dodatkowo zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej.

Chorzy z nadciśnieniem płucnym kwalifikowani do różnego typu operacji charakteryzują się istotnie większą liczbą powikłań i większą śmiertelnością w okresie pooperacyjnym niż chorzy z prawidłowym ciśnieniem w tętnicy płucnej. Najczęstszymi powikłaniami są: niewydolność prawej komory serca, hipoksja i zmiany niedokrwienne w EKG. Konieczność śródoperacyjnego stosowania leków o działaniu kurczącym naczynia krwionośne jest czynnikiem ryzyka powikłań i śmiertelności we wczesnym okresie pooperacyjnym. Nadciśnienie płucne jest także ważnym czynnikiem ryzyka śmierci i powikłań u chorych poddawanych operacjom serca.

Nadciśnienie płucne traktowane jest jako umiarkowane, jeśli stosunek skurczowego ciśnienia w prawej komorze do skurczowego ciśnienia systemowego kształtuje się poniżej 0,66 i jako ciężkie, jeśli ten stosunek przewyższa wartość 0,66 [14]. Ocena ciśnienia w tętnicy płucnej w odniesieniu do ciśnienia systemowego pozwala śledzić ścisły związek dwóch układów krążenia, małego i dużego oraz wpływ nadciśnienia płucnego na krążenie systemowe [15]. Takie podejście ułatwia interpretację ciśnień podczas znieczulenia. Hipoksja, hiperkapnia, kwasica, ból i lęk powodują podwyższenie naczyniowych oporów płucnych. Destabilizacja hemodynamiczna w tej grupie chorych pojawia się niespodziewanie i postępuje bardzo szybko. Z tych powodów hipotensję i zaburzenia rytmu serca należy leczyć natychmiast i w bardzo zdecydowany sposób [16].

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Blaise G, Langleben D, Huber K: Pulmonary arterial hypertension. Pathophysiology and anesthetic approach. Anesthesiology 2003; 99: 1415-32.

2.    Kasimir MT, Seebacher G, Jaksch P, Winkler G, Schmid K, Marta GM, Simon P, Klepetko W: Reverse cardiac remodeling in patients with primary pulmonary hypertension after isolated lung transplantation. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26: 776-781.

3.    Chemia D, Castelain V, Herve P, Lecarpentier Y, Brimioulle S: Haemodynamic evaluation of pulmonary hypertension. Eur Respir J 2002; 20: 1314-1331.

4.    Birks EJ, Yacoub MH, Anyanwu A, Smith RR, Banner NR, Khaghani A: Transplantation using hearts from primary pulmonary hypertensive donors for recipients with a high pulmonary vascular resistance. J Heart Lung Transplant 2004; 23: 1339-1344.

5.    Lindelow B, Andersson B, Waagstein F, Bergh CH: High and low pulmonary vascular resistance in heart transplant candidates: a 5-year follow-up after heart transplantation shows continuous reduction in resistance and no difference in complication rate. Eur Heart J 1999; 20: 148-156.

6.    Fischer LG, Van Aken H, Burkle H: Management of pulmonary hypertension: physiological and pharmacological considerations for anesthesiologist. Anesth Analg 2003; 96: 1603-1616.

7.    Moundgil R, Michelakis ED, Archer SL: Hypoxic pulmonary vasoconstriction. J Appl Phisiol 2005; 98: 390-403.

8.    Corno AF, Boone Y, Mallabiabarrena I, Augsburger M, von Segesser LK: Aqueous oxygen: the solution to relief hypoxic pulmonary hypertension. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26: 301-305.

9.    Schleyer Berkowitz D, Grimes Coyne N: Understanding primary pulmonary hypertension. Crit Care Nurs Q 2003; 26: 28-34.

10.    Bossone E, Pacioccio G, Iarussi D, Agretto A, Iacono A, Gillespie BW, Rubenfire M: The prognostic role of ECG in primary pulmonary hypertension. Chest 2002; 121: 513-518.

11.    Szold O, Khoury W, Biderman Ph, Klausner JM, Halpern P, Weinbroum AA: Inhaled nitric oxide improves pulmonary functions following massive pulmonary embolism: a report of four patients and review of the literature. Lung 2006; 184: 1-5.

12.    Ng J, Finney SJ, Shulman R, Bellingan GJ, Singer M, Glynne PA: Treatment of pulmonary hypertension in the general adult intensive care unit: a role for oral sildenafil? Br J Anaesth 2005; 94: 774-777.

13.    Naeije R, Barbera JA: Pulmonary hypertension associated with COPD. Crit Care 2001; 5: 286-289.

14.    Ramakrishna G, Sprung J, Ravi BS, Chandrasekaren K, McGoon MD: Impact of pulmonary hypertension on the outcomes of noncardiac surgery. JACC 2005; 45: 1691-1699.

15.    Robitaille A, Denault AY, Couture P, Belisie S, Fortier A, Guertin MC, Carrier M, Martineau R: Importance of relative pulmonary hypertension in cardiac surgery: the mean systemic-to-pulmonary artery pressure ratio. J Cardiothorac Vasc Anesth 2006; 20: 331-339.

16.    Manecker GR, Wilson WC, Auger WR, Jamieson SW: Chronic thromboembolic pulmonary hypertension and pulmonary thromboendarterectomy. Sem Cardiothorac Vasc Anesth 2005; 9: 189-204.

..............................................................................................................................................................

adres/address:

*Ewa Kucewicz
Oddział Kliniczny Kardioanestezji i Intensywnej Terapii
Śląskiego Centrum Chorób Serca
ul. Szpitalna 2, 41-800 Zabrze
tel.: 0-322 373 37 24
e-mail:kardanest@sum.edu.pl

otrzymano/received: 02.03.2008.
zaakceptowano/accepted: 10.01.2009.